¡esto no es el DSM-IV¡
¡¡Esto es la Paranoia de Kraepelin¡¡
¿por qué los clásicos en psiquiatría?.
Después de la lectura atenta y discusión del texto lo sabrás.
Adjunto texto resumido y comentado de E. Kraepelin:
UN MANUAL PARA ESUDIANTES y MÉDICOS (1915) Cap. XIV. - "La locura (paranoia)”
-E. KRAEPELIN, Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte, .
Fuentes en castellano:
-E. Kraepelin. Introducción a la clínica psiquiátrica. Prólogo Castilla del Pino, Edición de Manuel Desviat. “Clásicos de la psiquiatría”. Ed. Nieva. 1988.
-Clásicos de
“La denominación de paranoia, usada por primera vez en un sentido específico por Kahlbaum en 1863 y luego por von Krafft-Ebing y Mendel, toma el lugar del vocablo locura (Verrücktheit), más antiguo, con el que se calificaba una forma de locura que se desarrolla en el ámbito de la razón”.
-Temario para discusión fenomenológica:
-
-¿cómo definir la paranoia?.
-Clínica de la paranoia: Delirio de relación.
- Delirio de perjuicio.
- El delirio de celos : celotipia delirante de la paranoia.
- Otras formas de paranoia: la hipocondría paranoide
-
-“Delirios de alta cuna”, delirios genealógicos.
- Los delirios místicos y religiosos.
- Locura erótica”, erotomanía
......//......
¿Génesis del delirio en la paranoia?
Nos plantea Kraepelin la siguiente pregunta:.
¿la paranoia es de origen intelectual, afectivo, pasional?
Si la paranoia es de origen afectivo: “Psicosis afectivas y paranoia”.
¿La melancolía delirante nos lleva a la paranoia?.
Ver delirio melancólico según H. Ey
¿La manía crónica genera paranoia?.
Ver manía psicótica o delirio maníaco (Regis, Griesinger)
Según Griesinger, la locura era siempre el desenlace de trastornos del humor previos. (Ver texto de Wilhelm Griesinger : Patología y terapéutica de las enfermedades mentales. Editorial polemos.)
Según esta posibilidad, cada psicosis se iniciaría con un episodio melancólico, y si no se produce la curación en un punto dado podría seguirse un período de excitación maníaca, de locura, de confusión y finalmente una demencia.
Ver término clásico de: locura "secundaria", como desenlace desgraciado de un trastorno mental que no llegó a curarse.
Ver término clásico de: “locura general" (Callgemeine Verriicktheit), considerada como una expansión de un trastorno inicial más limitado sobre todo al estado anímico.
A la “locura general”, se le contraponía una "locura parcial" , o formación delirante limitada a aspectos concretos.
Según Kraepelin, solamente las investigaciones de Snell, Westphal y Sander en los años 60 del siglo pasado (¡siglo XIX¡) han conseguido que se reconozca también un origen primario de la locura.
Enfermedad primaria de la razón frente a la manía y a la melancolía, en las que se constataban los trastornos decisivos en el ámbito de la vida afectiva.
¿Y la afectividad exaltada o melancólica de los paranoicos?:
“Las emociones observadas ocasionalmente en la primera forma se producían exclusivamente como "secundarias", a consecuencia de construcciones delirantes o trastornos de la percepción” (dice Krapelin).
De la misma manera que la aparición de trastornos mentales en las "enfermedades del humor o anímicas" se creían secuelas derivadas de un estado de ánimo desequilibrado primario, alegre o triste.
Por ello era de gran importancia para el diagnóstico conocer, en cada caso, si el origen de la enfermedad se debía a trastornos del humor o de la razón.
Paranoia aguda de Westphal.
-Crítica de kraepelin a la paranoia aguda, reactiva, o transitoria.
Especialmente funesto para el futuro desarrollo de la cuestión resultó ser el concepto de “paranoia aguda” , mencionado primero por Westphal, y al que se añadió más tarde incluso la paranoia “periódica” .
El concepto original de la paranoia contó solamente con estados crónicos e incurables, así, favoreció enormemente la delimitación del cuadro clínico.
Cuando ya no eran determinantes el desarrollo y fin de la enfermedad, quedaba como único indicio palpable de la locura la alteración de la razón, la aparición de ideas delirantes y trastornos de la percepción.
De esta manera se iban incluyendo toda una serie de cuadros, Amentia, delirio alcohólico y muchos otros, que pertenecen indudablemente a la Dementia praecox o “esquizofrenia de Bleuler”, o a la locura maníaco-depresiva, y que, desde el punto de vista clínico, no guardan relación alguna con la locura originaria.
Que una enfermedad pueda presentar desarrollos agudos y crónicos nos lo enseña la parálisis, la Dementia praecox y, en cierto sentido, también la locura maníaco depresiva (trastorno bipolar) . Pero en todos estos casos, los episodios agudos representan solamente incidencias de un proceso en el fondo crónico; el diagnóstico referente al estado final sigue siendo, por regla general, el mismo para cada uno de estos procesos clínicos.
Pero esta característica no es aplicable a los casos de la llamada paranoia aguda. Después de dilatadas observaciones, el análisis de este tipo de casos nos enseña indudablemente que, año a año, un gran número de éstos pertenecen a enfermedades conocidas y totalmente diferentes.
Al menos, la mayoría de los casos de la llamada paranoia aguda no muestran ni un origen específico, ni un desarrollo y fin peculiar, ni otros indicios clínicos que permitan separarlos de otros cuadros.
Nos insiste Kraepelin, que si se quiere mantener esta tesis sería más útil no aplicar el concepto de paranoia a esos cuadros clínicos –las formas agudas de psicosis y atípicas- para así no desdibujar ni las características esenciales de las formas universalmente reconocidas de esta enfermedad, ni su transcurso insidioso, ni las perspectivas de curación poco favorables, ni tampoco la permanencia de construcciones delirantes.
Prevalencia de paranoicos en los manicomios de la época.
¿número de paranoicos en los manicomios?. (final del XIX y principios del XX)
¡la mayoría de los mal llamados “paranoias”, eran en realidad Dementia praecox¡
“Hubo un tiempo en el que el número de paranoicos en nuestros manicomios alcanzó el 70-80% de los casos”
Ver crítica de Kraepelin al diagnóstico de paranoia en los hospitales psiquiátricos.
“ La detección de algunos delirios o trastornos perceptivos eran suficientes para su calificación clínica”. En dichos casos se partió de la idea de que cada paranoico tenía un delirio elaborado mentalmente, un "sistema" al que se consideró también la base de sus malos humores y excitaciones, así como de su comportamiento enfermizo.
“Es verdad que la observación misma mostró que, en muchos casos, no se podía demostrar exactamente un sistema delirante sino que se manifestaban solamente episodios aislados, débiles, incoherentes y confusos”.
¿el paranoico oculta su delirio?
“Para explicar la contradicción entre lo que se conjeturaba y lo que se hallaba se solía partir de la suposición según la cual aunque el enfermo sí presentaba un sistema delirante, no lo contaba por alguna razón, o, aunque tenía anteriormente un sistema, éste ya se había; “desmoronado''. En ese caso se trataría de un "antiguo paranoico”, que por edad, podría ser aún muy joven.
“La experiencia posterior ha demostrado que ambas suposiciones, aunque en algún caso se hayan podido producir, no han conseguido explicar la ausencia de un delirio sistemático en el inmenso número de presuntos paranoicos.
“Más bien quedó patente que se trataba aquí de cuadros clínicos acompañados, generalmente, no por formas de delirio sistemáticas sino confusas, contradictorias, cambiantes y pobres. En lo esencial se trataba de aquellas formas que se agrupan hoy bajo la denominación de Dementia praecox (esquizofrenia de Bleuler) . Quizás pueda tratarse además, en algunos casos aislados, de enfermedades seniles, epilépticas y sifilíticas.
¿es unitaria la paranoia?.
Cuando se retomaba para el diagnóstico de la paranoia la exigencia de un delirio, de alguna manera fijado y mentalmente elaborado, se mostraba que este todavía numeroso grupo de casos no parecía clínicamente unitario.
Resaltó sobre todo el hecho de que el desarrollo de la enfermedad se acompañaba casi siempre de trastornos perceptivos, más o menos vivos, mientras que en un menor número de casos se mostraba que la formación de delirios se desarrollaba, permanentemente o durante años, únicamente a través de la interpretación enfermiza de los hechos reales, o de falsificación de recuerdos .
¡la paranoia alucinatoria¡.
Posible evolución de la paranoia alucinatoria a “demencia precoz o esquizofrenia”.
Se intentaron explicar estas diferencias por la existencia de una paranoia alucinatoria , y de una paranoia combinatoria o simple.
Algunos casos, preferentemente los de formas con trastornos perceptivos muy vívidos, presentaban la tendencia de pasar rápidamente a estados de debilidad mental, con delirios extravagantes, falta de discernimiento, embotamiento afectivo, e incoherencia.
Por el contrario, se constató que otros pacientes, sobre todo con delirios puramente combinatorios, se mantenían a veces durante decenios sin merma de su capacidad psíquica.
El resto de casos, mucho más abundante, representaba las enfermedades "paranoides" (paranoiden), un grupo aún no unitario, formado por componentes muy diversos.
-Kraepelin añade la paranoias atípicas a la Demencia precoz.
“Como su núcleo central fue formado por casos que demostraban clínicamente en muchos de sus rasgos, desarrollo y terminación una concordancia indudable con la Dementia praecox, creo que, y hasta que se clarifiquen las dudas, deberían de ser añadidos a la mencionada enfermedad como formas paranoides”.
-Kraepelin denomina “ parafrenias” a una forma evolutiva diferente.
A raíz de la experiencia, tengo que separar nuevamente dentro de las formas paranoides de la Dementia praecox algunos pequeños grupos por su diferente conformación en sus estadios finales a los que he denominado parafrenias (Paraphrenien).
-Gran variedad de formas paranoides. Según sus causa y evolución.
“La observación de las causas y evoluciones de las enfermedades paranoicas o paranoides muestra la existencia de la gran diversidad de éstas.
-Primer intento de subdividir, clasificar las paranoias.
a) “Un cierto número de casos que se deben, seguramente o muy probablemente, a ciertas causas externas”.
Eso ocurre, por un lado, en las psicosis alcohólicas y sifilíticas, y sobre todo en el de una serie de formas de locura psicógena (psicosis histérica de Wernicke).
Nos reservamos aquí el término de paranoia "verdadera" (echte Paranoia) solamente para aquellos casos que se desarrollan netamente a partir de las causas internas.
-El delirio querulante como una forma diferente de paranoia.
-Hay enfermedades querulantes, que no deben entenderse como paranoia.
Con esto se producen dificultades peculiares, como ya se señaló antes, para la clasificación del delirio querulante. Durante mucho tiempo se le consideró la forma de paranoia mejor identificada, pues en ésta resaltan la sistematización del deliro, su uniformidad e inquebrantabilídad y la limitación del proceso a ciertas esferas de representación, además del constante mantenimiento de la personalidad psíquica y la ausencia de manifestaciones de debilitamiento mental.
“Es indudable que existe en algún sentido una marcada diferencia entre el delirio querulante y las otras formas de paranoia”.
“tal diferencia se manifiesta especialmente en la conexión de dicho delirio con una causa externa concreta, y en los perjuicios jurídicos, reales o supuestos, que causan fuertes emociones psíquicas”.
En este sentido se constata más bien una similitud con otras enfermedades psicógenas, sobre todo con algunas formas de “psicosis carcelarias” (Gefängnispsyohosen) y de “neurosis derivadas de accidentes” (Unfallsneurose). (Sinestrosis)
“He creído que debe agregarse el delirio querulante, que se consideraba antes como una subforma de la paranoia, al grupo de las psicosis psicógenas, cercano a aquellas otras formas de enfermedades con características querulantes”.
-También la paranoia puede tener un origen psicógeno.
“En cierto sentido puede atribuirse a la paranoia también un origen psicógeno; ciertas experiencias vividas pueden alcanzar también aquí una influencia determinante en la formación del sistema delirante”.
“La diferencia radica solamente en que aquí las fuerzas desencadenantes para la elaboración enfermiza de las experiencias vitales dependen del propio enfermo, mientras que en el caso de los querulantes es un acontecimiento externo el que suministra los supuestos determinantes para la formación del cuadro clínico”.
-También los delirios querulantes tiene base genética.
“bajo condiciones externas similares, solamente una parte de las enfermedades toma esa orientación”.
“Las diferencias en la génesis del delirio querulante y de la paranoia se limitan así solamente a un cierto desplazamiento de la relación entre influencias externas psicógenas y causas internas de la enfermedad”. .
“A ello se añade la peculiaridad de los querulantes, basada en la lucha con el ordenamiento jurídico, que se ve empujada por un factor externo a una formación concreta que se desvía del comportamiento de los paranoicos” .
-¿cómo definir la paranoia?.
“Se trataría del desarrollo insidioso de un sistema delirante permanente e inamovible, surgido a consecuencia de causas internas, con total mantenimiento de la claridad y del orden en el pensar, en el querer y en el actuar. A la vez se produce un cambio profundo ante la vida , y por ese “desplazamiento” de la posición ante el mundo se ha o elegido el nombre de “locura”.
(“Verrücktheit” o “madness”, “folie”, “dementia”).
-La paranoia en la psiquiatría francesa.
“La evolución del concepto de la paranoia se ha desarrollado de una manera bien distinta en el psiquiatría francesa”. “Los investigadores franceses se esforzaban más bien en describir formas clínicas singulares”.
Se tenía en cuenta el contenido múltiple de las representaciones mentales, del “délire”, su origen a partir de trastornos perceptivos o interpretaciones delirantes (wahnhaften Deutungen), “interprétations delirantes”, su sistematización (délire systématisé) (delirio sistematico), el estado físico general del enfermo (folie lucide, raisonnante o locura lúcida, razonante). Ver Trabajos de Falret y Lasègue.
- Falret. Describió el desarrollo progresivo de la formación del delirio a partir de un período preparatorio, la sistematización, hasta, finalmente, la fijación uniforme del delirio, significando así una peculiaridad del desarrollo que se encuentra a menudo en una paranoia real, pero también en la Dementia paranoides y en las enfermedades parafrénicas
- Lasegue aportó el cuadro clínico del perseguidor perseguido, el persécuteurs-persécutés, que comprende sobre todo a los querulantes.
-Magnan, partiendo de un punto de vista totalmente distinto, se aproximó a la solución de la cuestión de la paranoia. En sus estudios clínicos predomina el esfuerzo por separar los trastornos mentales de los degenerados, de las formas creadas a partir de una base sana. La enfermedad paranoide característica del último grupo se corresponde al délire chronique à évolution systématique señalado antes por nosotros, mientras que al primer grupo pertenecen primero los perseguidores perseguidos y los querulantes, (de base “degenerada”) así como las formas de enfermedades delirantes que se alejan en mayor o menor medida por su formación "atípica" del modelo del “délire chronique”, por lo súbito del desarrollo, la interrelación de las diferentes orientaciones de los delirios y las desviaciones en su desarrollo.
Si bien ya no se puede reconocer hoy día las razones que sirvieron a Magnan para su clasificación, en la que separaba querulantes y verdaderos paranoicos de otras enfermedades paranoides, ésta significó un progreso decisivo.
-Régis ha establecido una “psychose systematisée progressive” que, con su desarrollo crónico del sistema delirante sin trastornos perceptivos , podría corresponder en lo esencial a la paranoia "verdadera".
-Sérieux, que ha dedicado múltiples trabajos a estas cuestiones, separa decididamente el délire d´interprétation del délire de revendication; al primero comprende exactamente nuestra paranoia y al último el delirio de querulantes.
Varios investigadores, sobre todo Dupré, han descrito finalmente un délire d´ímagination en el cual las puras imaginaciones, además de la falsificación de los recuerdos sin relación con hechos reales, serían la fuerza impulsora de la formación delirante.
-Neisser ha hablado de una "paranoia confabulante".
“ Es cierto que las invenciones fantasiosas y las falsificaciones de los recuerdos juegan un papel importante en la historia de formación del delirio, pero no como mecanismo exclusivo.
“Sí sólo predomina la fantasía y falsificación podría tratarse de mentirosos enfermizos o embusteros, “mitómaniacos” según Dupré.
Ver “El delirio en la clínica francesa” . Ballet, Capgras, Clérambault, Falret, Lasegue, Magnan, Serieux. Textos seleccionados por F. Colina y J. M. Álvarez. Ed. Dorsa. 1994.
El cuadro clínico de la paranoia es relativamente pobre en rasgos
-La percepción y la interpretación suelen producirse en general sin mayores obstáculos, aunque las impresiones sean interpretadas de manera enfermiza.
-Los enfermos permanecen constantemente serenos, despiertos de mente y competentes.
-Los trastornos perceptivos verdaderos no pertenecen al cuadro clínico.
“ (sic) Tal como debo suponer después de estudios recientes y de acuerdo con Sérieux”. En uno de mis casos, en el que se producían trastornos de audición después de una larga enfermedad, resultó que existía. una probable enfermedad cerebral sifilítica”.
-Por el contrario, los enfermos relatan con frecuencia experiencias visionarias aisladas o repetidas, que sitúan casi siempre de noche, a veces también de día, y supuestamente ligadas a algún hecho singular acaecido.
“Ven estrellas, figuras brillantes, apariciones divinas”
-Es posible que se trate aquí, a menudo, de embelesamientos de ensueño.
-En otros casos se reinterpretan acontecimientos naturales:
“en una luna llena aparece Dios, una nube toma la forma de un animal apocalíptico”.
-Algunas veces los relatos de los enfermos sobre acontecimientos pasados hacen sospechar falsificaciones de recuerdos; una enferma vio “el cielo abierto ya con cuatro años”.
-A veces, los enfermos reciben mensajes o revelaciones de Dios durante estos episodios. “a un enfermo le ha sido concedida la bendición de Esau en el hombro izquierdo y
-Tales episodios son interpretados por los enfermos invariablemente como hechos sobrenaturales, fuera de toda experiencia normal.
-Algunos enfermos aseguran estar constantemente en contacto con Dios, recibir de él revelaciones, pero no se trata nunca de trastornos auditivos, sino siempre de aparición de pensamientos de exhortación, de advertencia, de revelación, que se atribuyen como “voz de la conciencia”, a influencias sobrenaturales.
-La memoria y la capacidad de atención de los enfermos no muestran disfunción alguna. en temas no afectados por el delirio.
-Muy frecuentes son, sin embargo, las falsificaciones de los recuerdos estrechamente ligadas al ámbito de las representaciones enfermizas: Ora se trata de reinterpretaciones y transformación de vivencias, ora de apariciones de manifestaciones o de acontecimientos totalmente inventados en forma de imágenes de recuerdos.
“comunicados que le han sido transmitidos de forma misteriosa”,
-hablan también de “encuentros mantenidos con personalidades destacadas”, -de vivencias de perjuicios y “ataques”.
“extraños ataques a los que ha sido expuesto”.
-Es notoria la confianza absoluta y ciega mostrada hacia las manifestaciones de cualquiera sobre secretos importantísimos.
-A menudo se trata de acontecimientos enmarañados que se transmiten con todo detalle. “El celoso vio y oyó a su mujer pecar de la manera más desvergonzada con su rival”; “el enfermo fue alcanzado por un tiro que le quitó el sombrero y le tiró al suelo; a la vez apareció alguien con un cuchillo para desfigurar su cara y volverla irreconocible”.
Lo aventurado y lo manifiestamente inverosímil de las manifestaciones hacen que la falsificación de recuerdos sea fácilmente reconocible.
A éstos pertenece lo relatado por pretendientes al trono, y que se refieren a premoniciones recibidas en su juventud en relación a su nacimiento y sus derechos.
Difícil diferenciar, en ocasiones, los hechos reales de invenciones delirantes.
Cuando se habla con gran seguridad sobre percepciones que se ubican en el marco de lo posible o incluso de lo probable, puede ser extraordinariamente difícil descubrir la causa patológica de los recuerdos falseados.
Así, por ejemplo, se tendrán siempre dudas en el caso de Delirios de celos respecto a si supuestos indicios sospechosos, incluso aparentes confesiones de maridos, se basan en hechos reales, o en invenciones delirantes.
“el papel de la falsificación del recuerdo en la paranoia ha sido muy minusvalorado”.
Son, en apariencia, igualmente la expresión de falsificaciones de recuerdos tal como ocurre en lo expuesto a propósito de la Dementia praecox y de la parafrenia.
-La valoración psíquica de acontecimientos actuales está influida por los procesos delirantes en un grado más elevado que en las imágenes del pasado.
-Clínica de la paranoia: Delirio de relación.
(recordar el “delirio sensitivo de referencia” )
“delirio de relación” (Beziehungswahn).
-Numerosas impresiones y acontecimientos no son aceptados como cotidianos sino que son relacionadas con el propio bienestar y malestar (Wobl und Wehe).
-Son sobre todo las acciones humanas el objeto de interpretaciones prejuzgadas.
Las expresiones y las miradas de los transeúntes, un ademán y un encogimiento de hombros tienen para el enfermo un sentido misterioso, de pronto torturante y atormentador, de pronto elevador y gratificante.
-Con ello se le quiere ofender, reñir, ridiculizar, advertir, elevar la moral, hacerle llegar una. noticia importante.
-Una palabra cogida casualmente, una observación hecha en la mesa de al lado esconden insinuaciones; se trata del "lenguaje habitual por imágenes"; "creían que no les entendía", opinaba un enfermo.
-Las conversaciones de los compañeros de mesa insinúan veladamente un entendimiento secreto; el enfermo nota que “hay algo, pero no sé qué es”.
-Las mismas expresiones amenazantes propalan también brutalmente con toda intencionalidad.
En ocasiones concretas: se silban ciertas canciones de manera ostentosa para señalar así pequeños episodios del pasado del enfermo, para darle indicios sobre su proceder.
En las obras de teatro, en los últimos seriales publicados en los periódicos, se encuentran expresiones relativas a su vida; el predicador en su púlpito o un candidato de las elecciones hacen alusiones inequívocas a su persona.
Se encuentra de pronto siempre con las mismas personas que, aparentemente, le observan y le siguen simulando casualidad; le miran fijamente, carraspean, tosen por su causa, escupen delante de él o le esquivan. En los locales públicos alejan de él o se levantan en cuanto él aparece, le miran de soslayo y le critican.
Los cocheros, los revisores del tren y los obreros hablan de él.
En todos los sitios dirigen la atención sobre él; su manera de vestir, a pesar de ser poco usual, es copiada por muchos desconocidos.
Algunas observaciones que ha dejado caer se tornan inmediatamente comentarios públicos.
Uno de mis enfermos señaló el amarillo como color de la razón; al día siguiente todo el mundo llevaba rosas amarillas para advertirle, al ser la rosa el símbolo del silencio, que obre inteligentemente y se calle. "¡Quién quiere enumerar todo lo que aquí me habla¡”.
Todas estas experiencias, sin que importe su contenido, parecen "a todo no iniciado totalmente naturales", como casualidades, pero el enfermo nota, con demasiada claridad, que “todo se "hace" con rebuscada inteligencia”, que se trata de "la producción artificial de casualidades" tras las cuales se esconde algún ataque vil, una acción de gobierno importante.
Este juego es urdido, naturalmente, con mucha inteligencia para confundirle o para no revelar antes de tiempo grandes proyectos de futuro.
En cuanto pide abiertamente explicaciones a alguna persona y hace entender que ha descubierto todo, ésta se hace la inocente y busca excusas
“hablan y actúan siempre con rodeos y con insinuaciones veladas”.
La gente se le acerca con amabilidad para engañar su atención, le enreda en conversaciones extrañas, le vienen con simulaciones que esconden intenciones que él reconoce de inmediato.
Ver parte del diario de una enferma que creía ser el punto de mira de una asociación secreta para el fomento de la pederastia:
"Es evidente que una. organización con estos objetivos, haga. todo lo posible para. que éstos no trasciendan al público y por ello intente hacer proselitismo de manera. escondida. o simbólica.
Así, por ejemplo, me habitué en aquel entonces, tal como suelen hacerlo todas 1as personas, a algunas expresiones estereotipadas, entre otras: "¡Seguramente/" y "¿Es increíb1e¡", y mira. por dónde, pude encontrar ambas expresiones y algunas más en una rápida cascada, como título de un anuncio bien resaltado en una gaceta. Naturalmente tenía que sacar la conclusión de que la casualidad y mi vida se componen día a día de casualidades, de tal manera que se tornaba finalmente en una doble vida, de lo más fantástico. -¡Es increíble¡-" (sic)
Ver pensamiento mágico y paranoia.
-Muchas veces se aceptan relaciones íntimas, entre dos acontecimientos casualmente sucesivos. Un enfermo presentó al primer ministro de Baden un escrito en el que se señalaban territorios del mundo aún no ocupados, inmediatamente después se inició la colonización de Alemania.
-A veces, algunos fenómenos de la naturaleza alcanzan para el enfermo un significado especial.
El rielar peculiar de las estrellas, el cambio del tiempo, el vuelo de los pájaros o el sonido de las campanas simbolizan de alguna manera la dirección de los acontecimientos o el futuro de la vida del enfermo.
Le asustan o animan, contienen amenazas y promesas. Normalmente se trata de hechos aislados durante los cuales el enfermo se encuentra en un estado de ánimo especialmente receptivo.
Aquí se presentan nexos de unión con la habitual superstición, que a su vez relaciona hechos casuales del entorno con el destino propio; piénsese en móviles que podrían llevar a un individuo a intentar ganar la lotería con ése o aquél número
-Paranoia y delirio de identidad. “confusión de personas”.
Las interpretaciones delirantes llevan a veces a extrañas confusiones de las personas, sin que entren en juego parecidos físicos.
Ver los siguientes fenómenos de hiperindentificación. (de Sosias, de Fregoly, de suplantación)
“Un oficial caballero que pasa es un príncipe, que quiere así hacerme una señal”; “una dama sentada en un carruaje es una princesa que intenta ponerse en contacto conmigo”.
“Mis perseguidores, que aparecen por doquier, son reconocidos inmediatamente por mí, a pesar de sus disfraces y sus cambios externos”.
“también la amante secreta puede adquirir múltiples personalidades”.
Además de las falsificaciones de recuerdos y de las interpretaciones delirantes podemos considerar la inclinación a imaginaciones enfermizas, tal como han sido descritas por Dupré y Logre(1) como délire d 'imagination .
(1) Dupré et Logre, L'Encéphale, 1911, 209. « Les délires d'imagination ».
-También las personas sanas pueden sufrir, con o sin motivo externo, presentimientos inquietantes; pueden construir castillos en el aire, imaginarse futuras felicidades y aceptar con satisfacción señales bienaventuradas.
“Mientras que los sanos son siempre conscientes de lo irreal y lo contemplan a través de la reflexión, al enfermo se le asemejan como expresión fiable de
El trastorno de la razón que domina el cuadro clínico de la paranoia es clasificable en dos orientaciones
“La autorreferencia y el egocentrismo en la paranoia”
Impronta autorreferencial y egocéntrica del deliro.
-El enfermo es el centro de un entorno que se ocupa de múltiples maneras solamente de él y de su destino.
-Todo lo que ocurre a su alrededor no es casual ni indiferente sino que tiene una relación profunda con él. Y por otro lado, le falta la capacidad de calibrar los resultados de su imaginación con la regla de la experiencia cotidiana, pues poseen para él aquella seguridad inmediata de la fe que no deja lugar a la duda.
-El delirio suele madurar aquí lentamente y a lo largo de muchos años.
Al principio se mantiene en el marco de sospechas recelosas, orgullo altivo, esperanzas íntimas, que se nutre cada vez más de una sistematización prejuzgada de la experiencia vivida y se fija más y más.
Ocasionalmente, bajo la influencia de circunstancias especiales o determinados estados de ánimo, parecen producirse avances intermitentes del delirio, siempre y cuando los relatos de los enfermos sobre tales acontecimientos no sean deformados con posterioridad por falsificaciones de recuerdos.
Con motivo de algún hecho se les cae la venda de los ojos; súbitamente le son desveladas conexiones secretas y revelaciones que les muestran el presente y el futuro. Otras veces puede detenerse el delirio durante muchos años; las mismas representaciones son relatadas sin mayores variaciones y como mucho adornadas por algunas falsificaciones de recuerdos, pero sin ser enriquecidas por nuevos episodios delirantes.
-Desarrollo y sistematización del delirio paranoico.
El delirio de los paranoicos se "sistematiza" con regularidad, es trabajado intelectualmente y en lo esencial es coherente, sin que se presenten mayores contradicciones internas.
Los enfermos se esfuerzan en obtener una visión ego céntricamente deformada de su posición ante el engranaje de la vida, una especie de visión del mundo. Relacionan diferentes experiencias y buscan la causa y el efecto, los motivos y las relaciones.
Las confusiones y las contradicciones son eliminadas, en lo posible, por una sistematización equilibrante, de manera. que se origina una edificación del delirio que, a pesar de las improbabilidades e inseguridades, no suele contener un imposible aparente y absoluto.
Los enfermos están incluso abiertos, hasta cierto punto, a objeciones. Aunque saben refutarlas basándose en sus experiencia internas y externas, reconocen, sin embargo, la necesidad de probar sus afirmaciones y defenderlas ante las dudas.
-Delirio irreductible e inquebrantable.
Esta elaboración interna del delirio implica que éste se convierta en una parte de la personalidad y penetre hasta el tuétano en el enfermo.
Con eso se relaciona su inquebrantabilidad .
A pesar de que los enfermos admiten no poder aportar nunca o solamente raras veces una prueba inapelable que demuestre la veracidad de su afirmación, cualquier intento de convencerles de lo delirante de sus ideas se estrella contra un muro.
Acaso admiten que solamente desde el punto de vista de ese convencimiento personal, pueda adquirirse el conocimiento de la relación interna de todas las casualidades aparentes, convencimiento que "existió en una ocasión como imperturbable y así permanecerá", como decía un enfermo.
"Vivo en la ilusión de que no se trata de una ilusión".
Por eso, un enfermo intuye a veces que un no iniciado no puede seguir su razonamiento y teme que sus perseguidores puedan aprovechar esa circunstancia para declararle afectado por un delirio de persecución.
Nunca se habla de enfermedad, aunque un enfermo opina que ahora sabe que es un enfermo mental ya que: (justificación delirante de su enfermedad)
"mientras que un hombre se sepa aún separado del santo Dios viviente, su creador y sostén, por sus pecados y culpas o por su espíritu maligno que vive solamente para comer y beber, es decir, no se sepa unido en espíritu a Dios y por ello no justificado por el espíritu santo, es natural que se sienta un enfermo mental".
Naturalmente, esto no es un reconocimiento de la enfermedad sino una interpretación desviada tras la cual se ve perfectamente la presunción de una comprensión extremadamente severa e integrista de la relación con Dios.
"Ante
La incorregibilidad básica de las representaciones delirantes es considerada, con relativo acierto, como característica principal de la paranoia.
Por un lado, Friedmann ha descrito unas "formas de paranoia benignas" en las que el delirio retrocede paulatinamente después de unos años.
Gaupp ha señalado casos de "paranoia abortiva" (abortive Paranoia) en los que se forman delirios menos rígidos bajo la influencia de destinos poco agradables, que pueden desvanecerse nuevamente sin una rectificación aparente.
Sin embargo, habrá de tenerse en cuenta que la no influenciabilidad del delirio paranoico difícilmente pueda estar presente de antemano.
Podemos suponer que el delirio crece lentamente durante largos años de preparación, que los enfermos se resisten ante las sospechas que les asolan y las rechazan, para, después de largas luchas internas, ser definitivamente vencidas.
Por ello no puede negarse básicamente la posibilidad de que la evolución de su mal se forme a través de ese tiempo de preparación con formaciones delirantes cambiantes.
¿existen formas súbitas de formación del delirio?.
A través de una percepción delirante, una intuición súbita, un “despertar repentino” al delirio.
Clínica de la paranoia. (sigue)
Estado de ánimo de los delirantes: alteración del humor en la paranoia.
-El estado de ánimo de los enfermos se corresponde generalmente con el contenido de los delirios descritos por ellos.
-Algunos son tímidos, recelosos, malhumorados e irritados, otros están seguros de sí mismos y son confiados.
-A menudo ni siquiera se observa alguna matización llamativa en su estado de ánimo, apareciendo éste más claramente con la manifestación de las ideas delirantes.
-Las alteraciones más fuertes del equilibrio anímico no pertenecen al cuadro clínico, aspecto que quiero resaltar en contraposición a lo expuesto por Specht.
-No obstante, puede afirmarse, de acuerdo con Bleuler (*) y Specht, que las tensiones del estado de ánimo juegan un papel fundamental en la formación del delirio paranoico, aunque considero exagerada la tendencia de Bleuer en afirmar que ciertos "complejos afectivos" constituyen el punto de partida del delirio paranoico.
(*) E. Bleuler : « afectividad, sugestibilidad, paranoia ». Ediciones Morata. 1969. (prólogo de Bartolomé LLopis).
-Una estrecha relación con el estado anímico.
Kraepelin cita a Maier (1) y las formas "catatimicas". Su contenido muestra, aunque desarrollado de una manera enfermiza, una sintonía notable con los temores, deseos y esperanzas. experimentados, a partir de un sentimiento de inseguridad y de afán de felicidad, también por personas sanas, de tal manera que uno está tentado aquí a creer en un origen parecido.
(1) WHAT IS PARANOIA?
ES ABBOT - American Journal of Psychiatry, 1914 .
Aspectos afectivos y catatímicos de la paranoia.
Por una parte nos encontramos con el temor de ser despreciados, ridiculizados,
amenazados por la persecución planificada, ser engañados en el matrimonio, y por otra parte con la convicción feliz de tener una procedencia noble, ser el elegido de un gran personaje, el inventor y salvador de la patria, el llamado por Dios.
Conducta normalizada, y adaptada a nivel social.
El proceder y el comportamiento de los enfermos se mantiene a menudo sin trastornos aparentes. Casi siempre son capaces de ganarse la vida sin llamar la atención en su entorno.
Conducta extravagante, extraña o bizarra de algunos paranoicos.
(Recordar a nuestro Don Quijote de la Mancha)
Sin embargo, se presentan pon frecuencia algunas rarezas en su conducta. Un enfermo se comunicaba solamente por escrito, y esto cuando le era posible ya que necesitaba tranquilidad y comunión con Dios; seguía a menudo ayunos de varios días y explicaba:
"Ayunar y orar nunca debilita al hombre, más bien lo contrario: fortalece el espíritu, limpia el corazón y libera al hombre de su naturaleza pecaminosa".
Muchos enfermos se retiran, se sumergen en libros, confeccionan largos escritos; otros vagan errantes, cambian a menudo de trabajo, aparecen de pronto aquí y allá. Tienen poca inclinación a una ocupación regular y permanente.
Muchos enfermos no consiguen realizar nada bien, a pesar de tener buenas disposiciones; sufren fracasos en todas partes, hacen manifestaciones que desbordan sus condiciones y se ocupan, sin suficiente capacidad intelectual y conocimientos, de las más complicadas cuestiones.
¿Es contagiosa la paranoia?
-Posibilidad de un delirio comunicado, compartido, o inducido. “Folie à deux”.
A pesar de todo, no pocas veces son capaces de influir considerablemente en su entorno, de tener un cierto reconocimiento, de convencer a algunas personas de lo correcto de sus representaciones delirantes e, incluso, de convertirles en seguidores entusiastas, tal como hemos relatado ya más detalladamente en el capítulo relativo a la locura inducida.
¡paranoico con éxito y público¡
-El paranoide y su psiquiatra.
¿peligrosidad del paranoico?. Escasos actos criminales, y riesgo de suicidio.
Por regla general los enfermos entran tarde en contacto con el psiquiatra, si es que llegan a hacerlo, y en este caso lo hacen esporádicamente y cuando han llamado la atención u ocasionado algún escándalo por algún acto determinado por su delirio.
Suelen tener el suficiente grado de autocontrol como para poder evitar cualquier controversia con la ley.
Además, nunca se encuentran tan atormentados para verse empujados, debido a tensiones internas, a realizar crímenes brutales. Por ello se limitan a actos relativamente inocentes: insultos, amenazas, anuncios en periódicos, denuncias a la policía, intentos de llegar hasta personalidades, prácticas religiosas ilegales, explotación de personas en base a sus pretensiones delirantes.
De tanto en tanto se producen también intentos de suicidio.
-Salud física y paranoia.
En el terreno físico no se presentan desviaciones palpables; el apetito y el sueño permanecen por regla general sin trastornos. Sin embargo, algunos enfermos presentan múltiples achaques hipocondríacos: se quejan de nerviosismo, de presión craneal, de trastornos digestivos, y responsabilizan de ello a las prescripciones médicas.
Acuden por esta razón a curas raras, a veces de propia invención.
(Posibilidad de una paranoia hipocondríaca).
Riesgo de malnutrición por dietas radicales, o rechazo a ingesta por temor de envenenamiento.
(Explorar alucinaciones olfativas, gustativas, en todo paciente. N.T.)
-Formas clínicas y clasificación de la paranoia.
La clasificación clínica de los cuadros de la paranoia presenta, especiales dificultades pues existen, tal como hemos considerado, tantas formas como enfermos.
En efecto, la singularidad personal, -el papel de la personalidad en la paranoia- relativamente poco afectada por la enfermedad, tiene una amplia influencia sobre el desarrollo de la enfermedad.
La diversidad de los rasgos singulares se hace mucho mayor que, por ejemplo, en el proceso de la parálisis (P.G.P.) que es bastamente destructivo, o incluso en la Dementia praecox o esquizofrenia.
Sin embargo, se repiten al menos ciertas orientaciones genéricas del delirio de manera tan regular que pueden servir de referencia para una diversificación del material de estudio en algunos subgrupos más pequeños.
-Dos tipos principales: delirio de perjuicio y de ideas de grandeza.
“La forma más usual adoptada por la paranoia es la del delirio persecutorio”.
Es posible que el enfermo, que se siente desde hace tiempo postergado, injustamente tratado, oprimido, insuficientemente considerado, observe que en esa o aquella circunstancia no se le ha tratado con la misma amabilidad de antes, que la gente se muestra prevenida, que le evitan y que no quieren tener que ver nada con él a pesar de algunos gestos amistosos fingidos.
Crece su susceptibilidad y su desconfianza; empieza a prestar atención al comportamiento de su entorno y encuentra, poco á. poco, numerosos indicios de que se intenta sistemáticamente perjudicarle por todos los medios, minar su posición, convertirle en un imposible.
"Puedo leer la opinión de la gente en sus caras y oigo muy bien".
Se le observa y se le vigila, se envían detectives tras él para recoger material en su contra. En la calle tiene la sensación de tener que correr baquetas.
La gente le echa miradas de desprecio, silban y se ríen de él, le retan y buscan irritarle. En las observaciones inocentes se esconden maldades; naturalmente no lo dicen, ni mencionan nada en concreto.
En los pasquines aparecen mofas cáusticas; en todos los sitios se azuza y se calumnia, se pica y se veja.
"Todo es mentira, engaño e hipocresía; no me fío ya de nadie; nadie me quiere bien", sic.
Se le trata de la manera más desdeñosa, imitan su voz en tono de burla, le ponen motes, se le silba como a un perro, le tiran bolas de nieve y piedras.
Se trata de una confabulación; todos tocan el mismo silbato; manus manum lavat, decía un enfermo.
-A veces el delirio es reforzado por falsificaciones de recuerdos.
-El modo y el alcance de las triquiñuelas constantes son muy variados.
Los inquilinos, dan nombres falsos, no pagan, colocan botellas de cerveza delante la puerta, las tiran a la calle para que la gente crea que el enfermo es un borracho.
Sus cartas son abiertas, leídas, sustraídas; un enfermo recibía de la Autoridad un aviso falso y negativo instado por su enemigo.
Los envíos a clientes son estropeados y ensuciados de manera que se producen quejas permanentes. La chimenea es taponada, sus botas son dañadas, los vestidos y las ropas son desgarrados. Se pierden procesos judiciales por intervenciones hostiles, los abogados son sobornados; se producen intrigas respecto al dinero, mentiras y estafas; el inquilino es incitado a no pagar los alquileres.
Se siembran calumnias sobre el enfermo, por ejemplo que su enfermedad se deba a excesos, que es sifilítico, que se dedica a la pederastia.
Se han enviado fotografías suyas a los burdeles para señalarle como cliente habitual; se han publicado facturas falsificadas como si bebiese diariamente cantidades ingentes de alcohol.
Con estos procedimientos se le echa de los trabajos, se le priva de sus bienes, de su herencia y se procura seducirle para realizar barbaridades sexuales, onanismo, volverle loco y quitarle del medio.
Los médicos son sobornados y suministran medicamentos dudosos.
Hay veneno en la cerveza; la comida tiene un sabor muy sospechoso y produce dolor de estómago, mareos y zumbidos; "ya sé de qué se trata". Sic
Se amplía el círculo de los perseguidores cada vez más.
-Cambio de domicilio en la paranoia: alivio temporal.
Cuando un enfermo cambia de paradero se encuentra por un tiempo más tranquilo, pero nota rápidamente que la gente le trata como a una personalidad previamente anunciada, que está perfectamente informada sobre su vida anterior.
A través de insinuaciones se tejen hilos misteriosos desde su entorno anterior hacia el entorno actual. Se le espía en todas partes.
-Frecuentes delirios de falsa identificación, “sosias” y “suplantación”.
Algunas personas, que reconoce perfectamente a pesar de haberse puesto un disfraz, barbas postizas y pelos teñidos, le siguen paso a paso de tal manera que su posición es a menudo "peor que la de un perseguido por pasquines"; es un "boicot y tribunal secreto
Elaboración del delirio y búsqueda de culpables: “el perseguidor, el acosador”.
En relación con estas percepciones, el enfermo se suele hacer las ideas más raras respecto de los causantes y del alcance de las persecuciones dirigidas contra él. ¡búsqueda de un culpable¡. “quienes son, qué quieren”,
A veces se considera como fuerza impulsora a una persona determinada, a un amante infiel, a la antigua novia, a la cuñada, a un compañero o al alcalde. O bien, se trata de masones, social-demócratas o alguna otra sociedad secreta.
Naturalmente, éstos disponen de enormes poderes, disponen en todas parte de cómplices; participan en la conjura no sólo personas de la calle, sino funcionarios, juzgados, policía, sacerdotes, médicos, periodistas y escritores.
(recordar la época cultural y el tiempo vivido por Kraepelin y sus paranoicos).
Veamos una muestra del extracto de una carta de una enferma de paranoia:
"Desde hace catorce años que resido aquí he sufrido un martirio que no tiene parangón. Era un asunto de malversación de herencia la causa por la que se presentó lo peor que uno se pueda imaginar y lo más astuto para declararme loca y conseguir quitarme el sustento, el crédito y el honor.
Esos actos irresponsables son llevados a cabo de día y de noche por la policía secreta y sus cómplices, femeninos y masculinos, jóvenes o viejos, pobres o ricos; todos tienen que ayudar; ¡se trata de la policía!.
La persecución fue ordenada en todas las casas y barrios y no se tuvo consideración ni siquiera con una viuda entrada en años.
Desde que estoy en Munich me han sido retenidas todas las cartas, leídas y entregadas sin sello; cartas relativas a herencias me han sido substraídas de tal suerte que nunca pude estar presente a la hora del reparto; se hace todo lo posible para que nadie me vea y nadie entre en contacto conmigo, es terrible e increíble que puedan pasar estos hechos tan horribles, realizados por ciertos abogados que han malversado mis dineros; naturalmente cuentan con cierta policía, con el juzgado, que les facilitan sus fechorías para que no se lleguen a conocer; además son ricos, por lo que pueden sellar la boca a muchos crímenes.
Al llegar a Munich encontré mi vivienda en gran desorden, aunque la dejé absolutamente pulcra antes de partir. Los muebles tenían una capa de polvo y suciedad, mi cama estaba deshecha, todos los muebles abiertos a
pesar de haberlos dejado cerrados con llave, de haber cerrado el armario de llaves y llevármela; en la cocina, el espejo tan bonito estaba hecho añicos.
Se llegó tan lejos que tenía prevención en comer algo ya que, después de esas gamberradas, se es capaz de todo lo que se pueda imaginar de terrible y ruin ... ".
-Paranoia e hipertrofia del yo: la gran autoestima del paranoide.
Por otra parte, existe a menudo un orgullo desmedido.
(ver “paranoia orgullosa” de Guslain y Giné y Partagas)
El enfermo es muy religioso, más inteligente que los demás, entiende todo mejor, rinde "literalmente el doble", quería ser algo grande, ser respetado, distinguido, adquirir una posición más elevada.
Una enferma tenía el convencimiento de que "en algún lugar ha de colgar dinero"; otra afirmaba que tenía que exigir grandes sumas como compensación, como herencia del padre de su hijo ilegítimo.
-Ánimo, estado de humor del paranoico:
El ánimo de los enfermos está casi siempre excitado, irritado y amargado.
"Para mí no lucía el sol y tampoco lucirá más", explicaba un enfermo.
"la vida es horrible; para mí permanece sin amor. ¡Los hombres son malos; ya en el niño se esconde maldad y falsedad, desprecio y burla.
¿Porqué se habla siempre de mí y se escupe delante de mí?
“¡Nadie me puede ver, ni me quiere ver; así es".
-Valorar estados de exaltación maniforme y depresión en la paranoia.
Conducta del paranoico: Huida, confrontación y querulancia.
Naturalmente, el enfermo intenta por todos los medios eludir las persecuciones, cambia de lugar y de trabajo, presenta denuncias, adquiere armas y perros para su protección.
Dirige informes querulantes a la autoridad, a los ministros, al duque y al emperador; en ellos emplea generalmente un lenguaje altisonante: habla de "gobierno marrano y Estado asesino", exige el cese y castigó de sus enemigos y demanda grandes indemnizaciones.
Además intenta estigmatizar a sus enemigos a través de la prensa y de los pasquines y defenderse de las acusaciones ocultas.
Conductas de gran resonancia social y espectacularidad social.
Se encamina también hacia actos espectaculares para llamar la atención sobre el peligro que él mismo corre, ocasiona tumultos, envía peticiones a los representantes del pueblo e intenta llegar hasta el rey.
Conductas de suicidio y agresividad en la paranoia.
Algunos enfermos intentan suicidarse; otros piden públicamente explicaciones a sus supuestos enemigos, les insultan, les amenazan violentamente haciéndose necesaria la intervención de la policía.
Circunstancialmente siguen medidas disciplinarias al no reconocerse una causa clínica de sus actos, lo que amarga aún más al enfermo.
"¡Primero, un tipo cualquiera veja durante años a un hombre valeroso y diligente, y cuando éste, llegado al limite y sin posibilidad de ayuda decide actuar en defensa propia, entonces, castigo, severo castigo¡ ". sic