Ver caso clínico de manía “típica”. Caso Cécile de 31 años,….(ver página 51).

Síntomas de la manía:

Hiperexcitación funciones psíquicas: exaltación del humor y del tono afectivo, agitación motora, volatilidad extrema de la vida psíquica. Desencadenamiento de las pulsiones instintivo-afectivas. Síntomas físicos como expresión somática de la emoción maníaca. Dominio psíquico, motor y neuro-vegetativo.

Formas clínicas según su presentación:

- La crisis maníaca típica: Acceso del maníaco “típico” o “puro”, como psicosis endógena (Constitucional).

- Como un tipo de reacción psicopatológica.

- Síndrome en la evolución de muchas psicosis.

- Como resultado de procesos mórbidos de muchos tipos (tóxicos, orgánicos, etc.).

Breve repaso histórico:

- A raíz de J.P. Falret, Baillarger y Magnan como psicosis periódicas, circulares o intermitentes.

- En Alemania, Griesinger y Kraepelin definen la psicosis maníaco depresiva (1899).

Apuntes históricos: Las diversas relaciones entre la manía y la melancolía. (De J.L. Día)

Según Stanley W. Jackson. En Historia de la melancolía y la depresión.

Estudio clínico de la MANIA.

I. Modo de inicio.

- Generalmente brusco, rápida y sorpresivamente se entra en una fase de agitación y excitación anímica.

- Un fase prodrómica con insomnio y nerviosismo, hiperactividad motriz, extravagancia y trastornos de conducta (impudor, cinismo, desenvoltura, incorrecciones, compras y gastos, prodigalidad, impulsiones dipsómanas, etc...)

El “síntoma señal”: (página 57 de “estudios psiquiátricos” H.Ey). Forma de “dismetría pragmática” (De G. Petit), con alteraciones de juicio (disfronia), querulancia, hiperactividad e imperiosidad mental. También se describe “el aura obsesiva” de algunas crisis maníacas. (Ver ejemplos de H. Ey).

- Sujetos previos de humor exaltado y lábil, biotipo pícnico, ciclotímicos, y carácter sintónico, que se deslizan o precipitan hacia la crisis maníaca.

II. Análisis clínico de la crisis de manía.

1º. Aspecto, actitud y presentación.

2º. La excitación psicomotriz, el juego maníaco y sus expresiones.

3º. Taquipsiquia y fuga de ideas.

4º. La anarquía instintivo-afectiva. La avidez y la expansividad como intencionalidad de la conciencia maníaca.

5º. La producción subdelirante.

6º. El síndrome físico de la manía.

a). Sistema Nervioso.

b). Estado general. Nutrición.

c). Glándulas endocrinas.

d). Trastornos cardio-vasculares.

e). Función digestiva.

III. Evolución del estado maníaco.

IV. Variedades clínicas del acceso maníaco.

1. Exaltación maníaca simple. (Ritti)

2. Excitación maníaca, “Manía dulce” (Schule)

3. La Manía colérica (Schule).

4. La Manía furiosa

Las Manías atípicas.

A. Las formas atípicas semiológicas.

1º. Manías delirantes y alucinatorias.

2º. La manía confusa e incoherente.

Formas evolutivas de la manía.

1º. - La manía en su forma típica es una “crisis” aguda. ("fase" de Jaspers)

2º. - Manía simple crónica.

3º. - La manía remitente.

4º. - “Demencia vesánica” con deterioro mental.

5º. - Manía crónica en forma de delirio crónico.

6º. - La hipomanía crónica.

B. Formas etiológicas de la manía o Manías sintomáticas.

C. Formas mixtas maníaco depresivas.

D. FENOMENOLOGIA Y ANÁLISIS ESTRUCTURAL DE LAS CRISIS DE MANÍA: Análisis existencial de BINSWANGER.

LA MANÍA: Tratado de Psiquiatría Henri Ey, Paul Bernard. (traducción C. Ruíz Ogara) 8ª edición. Elsevier España 1995.

CAPÍTULO II. Las crisis de manía. Página 212-223.

I. El acceso maníaco.

Evolución típica de la fase de manía de la psicosis maníaco-depresiva.

A)- Circunstancias de aparición. Edad de inicio (entre 20-50 años) ¡cualquier edad¡¡ (¿fases de manía tardía, en la senectud? ¿Fase de manía en la infancia?. Biotipo pícnico (E. Kretschmer), y antecedentes familiares. ¿Hª previa? Y ¿desencadenantes?.

B)- Formas de comienzo.

- Precedido por una fase depresiva, o distímica. (Astenia, fatiga, tristeza, desinterés, cefalea, y sobre todo insomnio) o estado premonitorio de exaltación emocional.

- Síntoma señal (en Hª de accesos previos). “comportamientos o ideas insólitas que auguran una nueva crisis), signos precursores (forma de vestir, paseos, actividades concretas,..)

- Súbito, sin pródromos. Invadido por sentimiento eufórico de felicidad y bienestar. Insomnio total, palabras rápidas y precipitadas. Se forja múltiples proyectos, alborotador, irritable, desinhibido,…fuma y bebe en exceso y con excesiva actividad sexual.

C) -Período de estado.

1º- Presentación clínica de la fase de manía. (Texto de H. Ey)

2º- Excitación psíquica y fuga de ideas.

a) Aceleración de las representaciones mentales. (caleidoscopio de los contenidos de conciencia).

b) La asociación de ideas: rápida y superficial (asonancias, rimas, slogans, juegos de palabras, etc,..)

c) La impotencia de la atención. Distracción por dispersión de la atención espontánea, que reacciona a todos los estímulos exteriores. Dificultad para la atención voluntaria.

d) Percepción, con desintegración del acto perceptivo (ilusiones, falsos reconocimientos, e incluso actividad alucinatoria (voces, transmisión del pensamiento, visiones…) en forma de pseudoalucinaciones.

e) Orientación correcta, pero despreocupación por coordenadas témporo-espaciales, y dominio de la fantasía.

f) Memoria. Excesiva evocación y reproducción automática. Gran lujo de detalles en los recuerdos (hipermnesia). Fijación deficitaria de los recuerdos en la crisis de manía.

g) Imaginación exaltada. Producciones imaginativas pseudodelirantes. Ideas de invención y grandeza (¿cree en ellas realmente el enfermo?). En formas con profunda disolución de la conciencia se producen producciones subdelirantes, fabulaciones, e incluso delirios de grandeza, reivindicación, persecución, de celos, de erotomanía,...etc...

h) El lenguaje hablado y escrito es un flujo continuo de palabras, frases rápidas, mal hilvanadas (logorrea y graforrea). Las desordenadas frases son adornadas con juegos de palabras, onomatopeyas, bromas e imitaciones burlescas.

LA FUGA DE IDEAS es el síntoma principal de la manía.

La “volatilidad maníaca” (Binswanger). Exaltación del ser psíquico en su totalidad, que hace brincar y saltar al maníaco en una danza frenética, a la que le arrastra la exuberancia de sus desenfrenadas tendencias instintivoafectivas. (Binswanger).

3º. La exaltación de humor.

- Expansividad e hipertimia. Euforia y optimismo. Sentimiento de bienestar, pletórico, infatigable, dichoso de vivir, presto para todo tipo de empresas y éxitos.

- Afectividad inestable, que pasa de la alegría al llanto, y de las lamentaciones a la cólera.

- Irónico y cáustico, gusta de ridiculizar a su interlocutor, recrimina y denuncia, en ocasiones con malignidad, los defectos e imperfecciones que observa.

- Esta efervescencia puede descargarse en irritación, violencia e incluso en una furiosa agresividad.

- Casi siempre existe la excitación erótica. Tipo desinhibición, tal como frases, proposiciones, gestos de coquetería o seducción. Puede llegarse a actitudes groseras y obscenas, de exhibicionismo, de exhibición, masturbación, y desvergüenza por los excesos genésicos.

4º. La excitación psicomotriz y el juego.

- Necesidad imperiosa de actividad. Va y viene, gesticula, estalla en carcajadas, aplaude canta y baila.

- Movimientos desadaptados, que desbordan su finalidad, con un gran desorden.

El juego en la mania:

- El maníaco representa escenas, improvisa escenarios, imita a personajes conocidos, toma los elementos del mundo exterior, se adhiere a la realidad de su entorno, presiona a los que le rodean para que entren en escena.

- Todos los objetos son accesorios de la comedia que representa.

- Riesgo de actividad desordenada y caótica que le lleva a reacciones médico-legales y peligrosas (excentricidades, atentados al pudor, etc.). Reacción pendenciera y escandalosa.

- Según Clayton y cols (1965). los síntomas más frecuentes en los maníacos son: hiperactividad, la euforia, la fuga de ideas, la distracción, la proyección en el ambiente, la verborrea y el insomnio. Las ideas delirantes en un 73-75% casos, y la despersonalización en un 43%.....

5ª. Síndrome somático.

- Pérdida de peso, hipervigilia y excitación, con insomnio.

- Hambre y sed aumentadas: “glotón” (hiperfagia y potomanía del maníaco).

- Resistencia al frío y fatiga, pulso acelerado, aumento de secreciones (esputos y saliva) y sudoración.

La TA no sufre cambios, algo descendida, puede haber febrícula al inicio. Amenorrea frecuente.

El examen neurológico y de focalidad cerebral es negativo.

6º, Examen biológico. –Dejando atrás a H. EY-

¿Existe a día de hoy algún marcador biológico, de estado o rasgo para la manía?.

¿Niveles de ACTH, Cortisol, F, tiroidea, F. renal, metabolismo de glúcidos, prótidos, grasas?

Variación de aminas cerebrales en lcr?.

Alteración funcional en SNC detectado por neuroimagen funcional. ¿?....

Formas semiológicas de la manía –según H. Ey- :

- La hipomanía.

- Descartar la hipomanía constitucional o “psicópatas hipertímicos” de Kurt Schneider.

- La “agitación constitucional de Kraepelin”.

- Manía delirante y alucinatoria. Sólo si desestructuración grave de la conciencia.

Movilidad, cambiantes, mínima organización. Temática: grandeza y poderío.

Menos persecución. Fabulaciones inconscientes de un “delirio verbal”.

Actividad alucinatoria: síndrome de automatismo mental (Ver Clérambault)

(Alucinaciones psíquicas y psicomotrices, sentimientos de influencia, de inspiración profética, etc.

- Manía sobreaguda o furor maníaco.

Signos orgánicos de agotamiento, con oscurecimiento de la conciencia.

Sitiofobia, signos de agotamiento físico: deshidratación, hipertermia.

- Estados mixtos maníaco-depresivos:

Imbricación en la manía de síntomas de la serie melancólica.

Dos términos antagónicos de una misma estructura conflictiva de la conciencia.

Según Kraepelin. ¡¡ De los más maníacos a los más depresivos.

- Manía acinética. (mutismo maníaco).

- La manía depresiva.

- La manía improductiva.

- Estupor con elementos maníacos.

- La melancolía agitada.

ver actualización de J.L. Día: La excitación maníaca. La manía de E. Kraepelin.

Formas evolutivas de la fase de manía –según H, Ey- :

1º. Formas crónicas.

“Una crisis”. Después de una o varias crisis maniacas.

Comportamiento maníaco crónico. Más en la mujer. Edad: Segunda mitad y senil.

- Hacia la curación después de varios años.

- Una cronicidad simple, con atenuación periódica.

- Hacia un deliro crónico.

- Hacia una evolución demencial. (Demencia vesánica de los clásicos).

Manía crónica versus hipomanía constitucional: hiperestésicos y exuberantes, constitución pícnica, de carácter sintónicos y ciclotímicos (Bleuler y Kretschmer).

2º. Evolución de las nuevas formas de mania tratadas con neurolépticos.

¿Disminución de las grandes crisis maníacas, y aumento de la frecuencia de los accesos con clínica atenuada y recidivante ? .

C) Formas etiológicas de la manía:

El "acceso de manía", descrito según texto de H. Ey, corresponde a una "psicosis endógena" , que se integra a nivel nosológico en una entidad clínica llamada "psicosis maníaco-depresiva". En otros casos, el "acceso" de manía, estaría relacionado con variables de persona (edad, enfermedad física,..tóxicos) y circunstancias ambientales, estresantes, como el duelo,..etc. ¿valor etológico de estos factores?

1). La manía de duelo. Aquellos accesos de "manía" asociados al duelo, o a estados emocionales intensos.

a) formas de manía reactiva, en la que el yo experimenta una desinhibición hipertímica, de origen "neurótico", transitoria.

b) formas de Trastorno bipolar, endógenas, en las que la fase de manía esta asociada (desencadenada, o imbricada) a un duelo intenso. Péj, la pérdida de un ser querido, puede desencadenar una fase de manía: "duelo maníaco", o "manía de funeral" (de jldia)

2º) Acceso maníaco presenil y senil.

¿Formas clínicas de manía senil?. Sí, la fase (crisis, o acceso) de manía puede emerger a cualquier edad senil.

- Casos de fases de manía a los 80 años, son posibles. ¿por qué no?.

- Ver también las manías asociadas a la "melancolía involutiva" de E. Kraepelin.

- El síndrome maníaco, (forma incompleta) también como inicio de un demencia senil pura o vascular.

3º) Acceso maníaco tóxico. Por alcohol, cocaína, anfetaminas, cortisona, cicloserina, hachís, etc.

Pueden causar cuadros de manía. (ver también la hipomanía secundaria a antidepresivos).

4º) Acceso maníaco postraumático. Secuelas de “daño cerebral postraumático”, típico después de estado de coma, y que puede evolucionar a demencia postraumática progresiva. Ver también trastorno de personalidad secundaria a daño cerebral.

5ª) Estados maníacos por lesión en región diencefálica e hipotalámica. Por lesiones hipofisiarias, encefalitis o lesiones vasculares,…pueden cursar con hipertimia, agresividad, cólera, y exaltación eufórica.

ver Magnan: "Manies symptomatiques ou états maniaques dans les diverses formes mentales". Leçons cliniques (nº 9) sur maladies mentales à Sainte-Anne. Paris. Bureaux du Progrès médical. 1893.

H. Ey, P.Bernard y Ch.Brisset. Tratado de psiquiatria. 8ª edic

Problemas psicopatológicos en la manía:

Análisis fenomenológico de la conciencia y del mundo maníaco.

Binswanger . « Mélancholie et manie » 1.960. (Psychiatrie Ouverte. Presses Universitaires de France. 1.987)

La conciencia maníaca y la existencia (el “Dasein”), según la fenomenología existencial.

Como una Modalidad regresiva global:

- Reducible a lo cuantitativo: la taquipsiquia, el biotono vital, la hipertimia, hipermnesia.

- Profunda modificación estructura temporal, desencadenando impulso de deseos desenfrenados u orgiásticos.

- “Orgía”, “furor libidinal” del acceso maníaco. (Psicoanalistas: Freud y Abraham)

- Regresión súbita a estadios infantiles del instinto, anteriores a toda frustración exterior.

- Triunfo de la oralidad, (ingesta, dipsomanía) y genitalidad- sexualidad, llevando a la superación complejo edipo, la aceptación del incesto.

- Las necesidades y deseos: se hacen “devoradores”.

- Las pulsiones se liberan: las pulsiones orales pregenitales.

- La manía, como contrario a la melancolia, precipita al sujeto a la satisfacción de sus pulsiones como para escapar de la angustia (P. C. Racamier).

Paul-Claude RACAMIER "De psychanalyse en psychiatrie" PAYOT (1979-1998).

Chapitre 6 "De l'Angoisse à la manie" (p 165-192)

" La manie ou l'euphorie morbide n'est en fin de compte qu'une dénégation forcenée de l'angoisse et de la souffrance morale"

Recamier analiza las paradojas clínicas de la "manía de duelo" y el "suicidio maníaco".

"suicide chez les maniaques y manies de deuils"

- La huida existencial de la melancolía a través del orgasmo dionisíaco. (J. Gillibert).

Gillibert (J.). De la manie. Étude psychoanalytique. Évol. Psychiat. 1970.

ver también: Humeurs, passion, pulsions: Depuis que j'écoute... Jean Gillibert - 2004

Análisis estructural de H. Ey sobre la manía: Dos aspectos.

- Aspecto regresivo, deficitario:

a) Como un trastorno, una desestructuración de las funciones psíquicas de síntesis: atención, focalización, selección, discriminación, etc., están alteradas en una regresión deficitaria.

b) Alteración de la lucidez, que da la impresión paradójica de la “hiperlucidez maníaca”. (estado deficitario real, y primer paso hacia un estado crepuscular, onírico, y confuso de la conciencia)

c) Desestructuración temporal ética de la conciencia: pérdida de la moderación adaptativa a las exigencias del presente.

El sujeto maníaco esta precipitado "fuera de sí" por las fuerzas instintivo-afectivas liberadas, que se expanden en desorden tumultuoso y estéril.

Una rememoración caótica de la memoria, que lleva a un espejismo de imágenes mnésicas,....afecta a la temporalidad, anulando el presente, volatilizado por un tumultuoso devenir...(H. Ey. Estudios. Estudio 21, "la manía".)

- Estructura positiva en la manía:

Esta necesidad de "devorar" que excita al maníaco, es vivida como un juego. Un juego imaginativo y un juego de pulsiones.

a) Comportamiento de juego (a nivel conductual). El maníaco "juega", se divierte. Su gesticulación, su mímica, sus muecas, sus payasadas, su amaneramiento, su énfasis, su puerilidad, sus burlas, su humor travieso, su jovialidad familiar,..toda su actividad está impregnada de una significación lúcida.

Pues ser maníaco es jugar y gozar. (ver texto de H. Ey)

b) La ficción o fabulación: un juego en el plano imaginario.

Fuga de ideas, "delirio verbal", fabulación, dichos incoherentes, no dejan de ser una especie de semidelirio. En su forma más típica, la elación, la euforia, el entusiasmo el optimismo, orientan al maníaco hacia los temas eróticos, de grandeza, proféticos, pero ningún tema es excluido de sus fantasías.

La exaltación pasional, su egocentrismo, autorreferencia, también pude llevarle a persecuciones, una "manía paranoide" y delirios de influencia.

Tal disposición a fabular, a novelar, a dramatizar, a jugar con las palabras, los conceptos y las cosas, constituye en sí, una tendencia delirante.

c) La liberación de pulsiones: (escuela psicoanalítica).

Siguiendo a Freud, la manía es un "festín orgiástico" , una bacanal.

"La festividad como hecho existencial en la manía"

* El maníaco está de fiesta: para él, "la vida es jauja". Su "sed", su "actividad devorante", la necesidad de tragarse todo (dice Binswanger).

* Para los psicoanalistas (K. Abraham), el maníaco parece "devorar al "objeto", de forma que la saturnal maníaca se presenta como una orgía de carácter canibalístico, como un festín toténico (Freud).

* El mito del maníaco se convierte en el triunfo, la conquista y absorción del objeto amado.

En el maníaco, La barrera entre él y el objeto, él y el mundo se borra...

d) Como modalidad ética, ¿está alienado el maníaco?.

El Aparente libertinaje, osadía y amoralidad del maníaco: Superación del narcisismo y entrega al "yo perverso", como satisfacción de los anhelos reprimidos, superación del tabú sexual, de la autoridad.

De un "yo reprimido, neurótico", a un "yo hipertrofiado, sin barreras, expansivo hasta la megalomania. que ríe de la moral previa.

El paciente con manía conserva la forma de la libertad.

"Por fin me siento libre, sin ataduras,..sin represión...,soy yo mismo" , nos dicen.

En realidad la vivencia de libertad es una necesidad impuesta por la hipertimia . Una falsa libertad de permitirse todo.

La temporalidad y espacialidad en los estados de hipertimia, manía:

ver: la vivencia del tiempo y espacio en la manía. De J. L. Día.

A nivel temporal: dilatación temporal de su existencia; el hipertímico se proyecta más allá de lo imposible presente, y volatiliza hasta el extremo su optimismo e ilusión. (H. Ey). El presente no existe ya, ha sido fagocitado..

A nivel espacial: Si el neurótico, más el obsesivo, sufre de una Restricción física funcional: vive “encerrado por sus temores e inhibiciones”, rodeado por lo “impuro”, lo “sucio”,- siguiendo a Tellenbach- en el paciente obsesivo. El agorafóbico, vive limitado en sus movimientos al igual que el fóbico social, el hipocondriaco vive próximo al hospital, ..de forma antagónica, en el paciente con manía , el mundo físico, se queda pequeño, no hay restricciones físicas a su movilidad…y en ocasiones su deambular se hace imparable al carecer de fatiga.

La ansiedad y angustia en la manía. Explicaciones psicodinámicas y existenciales.

- Teorias psicodinámicas:

- Primera teoría de Freud sobre la “neurosis de ansiedad”: 1.895.

“transformación fisiológica directa de la energía sexual, “libidinosa”, no descargada”

¡ La manía como una descarga sin control de la energía sexual, libido. ¡

- Segunda teoría: 1.926. “ existe un conflicto intrapsíquico” entre:

- Los impulsos instintivos del “ello”,

- Las prohibiciones del “superyó” y

- Las demandas reales externas (“ego”).

La ansiedad como “señal” para movilizar las defensas yoicas, frente a impulsos sexuales y agresivos, y conflicto edípico.

En la manía la prohibición del "superyo" salta por los aires, el "ego" se entrega al "ello".

En apariencia los conflictos intrapsíquicos del "yo neurótico", son aniquilados en el maníaco.

- Fundamentos fenomenológicos existenciales de la angustia.

(Ver: D. Barcia. En trastornos neuróticos. Ed S.E.P. 2.001)

- Fenomenología y análisis existencialista de la neurosis de ansiedad.

-El “concepto de angustia” y “O lo uno o lo otro” según Kierkegaard.

-“El ser y la nada”: ansiedad y existencialismo en J. P. Sastre

“Temores del yo a situaciones de peligro”. Un continuum desde el nacimiento:

- La ansiedad impulsiva o del ello. El gozo del ello, que es capaz de imponerse a las restricciones del superyó.

" Lo dionisíaco se impone sin restricciones "

- La ansiedad de separación. No es sentida y es negada en la manía.

El paciente vive una Independencia afectiva, una ruptura del vínculo afectivo, con independencia y gozo ante la experiencia de libertad.

- La ansiedad de castración: los tabúes en la manía desaparecen, y se niega la ansiedad de castración, el tabú del incesto, o la culpa edípica.

- La ansiedad del superyó: Desaparece en la manía. Las reglas sociales se olvidan y el superyó se hace exiguo.

El yo en la megalomanía, se erige tiránico y enorme, sin objeciones, ni culpabilidad.

¡¡ Un superyó sumiso a los dictados del ello ¡¡

-¿cómo se transforma la ansiedad existencial en la manía?

- Desaparece la “culpabilidad ontológica”. (V. Frankl),

- La “contingencia de la existencia humana” (J.P. Sartre), es sustituida por una “tarea titánica en el mundo”, “una misión redentora de la humanidad” (delirio de grandeza en el maníaco)

- Rechazo de la humanidad y transformación en un dios: El maníaco es "Baco" o Dionisios, en su Bacanal.

- El temor a la muerte y convicción de la muerte como destino final desaparece en el maníaco

(Huida temporal del maníaco hacia el futuro, vivencia de inmortalidad, de infinitud. O idea de “juicio final” de tipo mesiánico)

- La ansiedad psicótica de disolución del yo, de disgregación, de nueva identidad escindida, es rápidamente superada y digerida en la forma de omnipotencia del yo, y su acomodación acrítica al ello.

- Una nueva identidad todopoderosa, en expansión, sin límites, ni restricciones se impone al yo.

(El límite del yo, rebasado, se funde con los otros, el entorno y sus objetos)

-¿Cómo se vive la ansiedad en el paciente con manía?:

¡¡ por la insatisfacción, rebeldía, ante la imposibilidad del éxito, o ante la voracidad insaciable ¡¡

- Ansiedad de lucha, de voracidad, de oralidad, y satisfacción primaria (ingesta, canibalismo).

- Genital, por la des-represión de los límites de la vida instintiva y sexual.

- Ansiedad hipercinética e inquietud del maníaco: Siempre en movimiento versus la ansiedad paralizante del neurótico de ansiedad o fóbico.

Una negación total de la inhibición neurótica. Lanzado hacia el espacio escénico y social sin restricciones, y con la osadía y temeridad maníaca, que no valora el riesgo por considerarse inmortal.

-¿Hasta cuando la alegría, felicidad, simpatía y jubilo social?

-¿Hasta cuando el giro dionisíaco de la existencia en el paciente maníaco?