historia de los trastornos obsesivos

Comenzaremos por negar dos aserciones muy frecuentemente repetidas con relación a los síntomas objeto de este estudio, o sea a las obsesiones y a las fobias. Es preciso afirmar: 1º. Que no forma parte de la neurastenia propiamente dicha, puesto que los enfermos aquejados de esos síntomas son neurasténicos con la misma frecuencia que no lo son. 2º Que no está justificado hacerlos depender de la degeneración mental, puesto que se los encuentra en personas no más degeneradas que la mayoría de los neuróticos en general, y a veces mejoran y hasta en ocasiones se logra curarlos. 3ª Las obsesiones y las fobias son neurosis separadas, de un mecanismo especial y de una etiología que yo he logrado sacar a la luz en cierto número de casos y que, así lo espero, se mostrarán semejantes en muchos casos nuevos.

Para mejor delimitar nuestro tema propongo dejar de lado ante todo una clase de obsesiones intensas que no son otra cosa que recuerdos, imágenes inalteradas de acontecimientos importantes. Citaré por ejemplo la obsesión de Pascal, quien siempre creía ver un abismo a su izquierda «después que estuvo a punto de volcar y de precipitarse en el Sena con su carruaje». Estas obsesiones y fobias, que se podrían llamar traumáticas, pertenecen a los síntomas de la histeria.

Una vez separado este grupo, es necesario distinguir otras dos: a) las verdaderas obsesiones, y b) las fobias. La diferencia esencial es la siguiente:

Hay en toda obsesión dos elementos: 1º. Una idea que se impone al enfermo; 2º. un estado emotivo asociado. Ahora bien: en las fobias, ese estado emotivo es siempre la angustia {angoisse}, mientras que en las verdaderas obsesiones puede ser, con igual derecho que la ansiedad {anxiété}, otro estado emotivo, como la duda, el remordimiento, la cólera.

Intentaré explicar primero el mecanismo psicológico, verdaderamente singular de las verdaderas obsesiones, muy diferente del de las fobias.

En muchas verdaderas obsesiones es asaz evidente que el estado emotivo constituye el síntoma principal, puesto que ese estado persiste inalterado en tanto que la idea asociada varía. Por ejemplo, la muchacha de la Observación 1 tenía un poco de remordimientos a causa de todo: por haber robado, maltratado a sus hermanas, fabricado moneda falsa, etc. Las personas que dudan, dudan de muchas cosas a la vez o sucesivamente. Es el estado emotivo el que en estos casos permanece idéntico; la idea cambia. En otros casos también la idea parece fijada, como en la muchacha de la Observación 4, que perseguía con un odio incomprensible a las sirvientas de la casa, pero cambiando de persona. Y bien; un análisis psicológico escrupuloso de estos casos muestra que el estado emotivo como tal está siempre justificado. La muchacha de la Observación 1 tiene buenas razones para sus remordimientos; las mujeres de la Observación 3, que dudaban de su resistencia a las tentaciones, sabían bien por qué; la muchacha de la Observación 4, que detestaba a las sirvientas, tenía harto derecho para quejarse, etc. Sólo que -y en estos dos caracteres consiste el sesgo patológico-: 1) el estado emotivo se ha eternizado, y 2) la idea asociada ya no es la idea justa, la idea original, relacionada con la etiología de la obsesión, sino una idea sustitutiva de la misma

La prueba de ello es que siempre es posible hallar dentro de los antecedentes del enfermo, y en el origen de la obsesión, la idea original, sustituida. Las ideas sustituidas tienen caracteres comunes; corresponden a impresiones verdaderamente penosas de la vida sexual del individuo, que este se ha esforzado por olvidar. Sólo ha logrado remplazar la idea inconciliable por otra idea inapropiada para asociarse con el estado emotivo, que por su parte permaneció idéntico.

A esta forzosa conexión del estado emotivo y la idea asociada, es a lo que se debe el carácter absurdo propio de las obsesiones. Expondré aquí mis observaciones y daré luego como conclusión una tentativa de explicación teórica.

Observación nº 1. Una muchacha se hacía reproches (que sabía absurdos) de haber robado o falsificado dinero, tramado una conspiración, etc., según lo que hubiera leído ese día, dándose cuenta de lo absurdo de tales reproches.

Rectificación de la sustitución. Se reprochaba el onanismo, que practicaba en secreto, sin poder renunciar a él. Fue curada mediante una vigilancia escrupulosa que le impidió masturbarse.

Observación nº 2. Un joven, estudiante de medicina, sufría una obsesión análoga. Se reprochaba todas las acciones inmorales: haber matado a su prima, desflorado a su hermana, incendiado una casa, etc. Hasta debía darse vuelta en la calle para ver si no había dado muerte al último que pasó. Rectificación: Había leído, en un libro cuasi-médico, que el onanismo, al que él estaba sujeto, corrompía la moral; y eso lo afectó.

Observación nº 3. Varias mujeres se quejaban de la obsesión de arrojarse por la ventana, herir a sus hijos con cuchillos, tijeras, etc.

Rectificación. Obsesiones de tentaciones típicas. Eran mujeres que, en modo alguno satisfechas en el matrimonio, se debatían contra los deseos y las ideas voluptuosas que las asaltaban a la vista de otros hombres.

Observación nº 4. Una muchacha, perfectamente sana de espíritu y muy inteligente, mostraba un odio incontrolable contra las sirvientas de la casa, odio que se le había despertado con ocasión de una sirvienta desvergonzada y se había trasmitido luego de una muchacha a otra, hasta volver imposible la atención del hogar. Era un sentimiento mezclado de odio y de disgusto. Daba como motivo que las suciedades de esas muchachas le estropeaban su idea del amor.

Explicación: Esta niña había sido involuntario testigo de una cita amorosa de su madre. Se había cubierto el rostro y tapado las orejas, y puso el máximo empeño en olvidar la escena, que la disgustaba y le habría impedido permanecer junto a su madre, a quien amaba tiernamente. Lo consiguió, pero la cólera por haberle sido mancillada la imagen del amor persistió en ella, y con ese estado emotivo no tardó en asociarse la idea de una persona que pudiera remplazar a la madre.

Observación nº 5. Una muchacha se había aislado casi por completo a consecuencia del temor obsesivo a la incontinencia de orina. Ya no podía abandonar su habitación ni recibir una visita sin haber orinado antes numerosas veces. Únicamente no tenía ese miedo cuando se hallaba en reposo completo en su casa. Enderezamiento. Era una obsesión de tentación o de desconfianza. No desconfiaba de su vejiga sino de su resistencia frente a una impulsión amorosa. El origen de la obsesión lo mostraba bien. Cierta vez, en el teatro, a la vista de un hombre que le gustaba había sentido unas ganas amorosas acompañadas (como siempre ocurre en la polución espontánea de las mujeres) de unas ganas de orinar. Se vio obligada a abandonar el teatro y desde entonces fue presa del miedo de tener la misma sensación, pero las ganas de orinar habían sustituido a las amorosas. Curó por completo.

Las observaciones enumeradas, si bien muestran un grado variable de complejidad, tienen en común que la idea original (inconciliable) ha sido sustituida por otra idea, por una idea remplazante. En las observaciones de que a continuación informo, la idea original está también remplazada, pero no por otra idea, sino por actos o impulsiones que en el origen sirvieron como alivios o procedimientos protectores, y que ahora se encuentran en una asociación grotesca con un estado emotivo que no concuerda con ellos, pero que ha permanecido el mismo y está tan justificado como en el origen.

Observación nº 6. Obsesión de aritmomanía. Una mujer había contraído la necesidad de contar siempre las placas del parqué, los escalones, etc., cosa que hacía en un estado de angustia ridículo. Enderezamiento. Había comenzado a contar para distraerse de sus ideas obsesivas (de tentación). Lo había conseguido, pero la impulsión a contar había remplazado a la obsesión primitiva.

Observación 7. Obsesión «especulativa» (manía de cavilación o de la duda). Una mujer sufría de ataques de esta obsesión, que sólo cesaban cuando ella estaba enferma, para dejar sitio a temores hipocondríacos. El tema del ataque era una parte del cuerpo o una función, por ejemplo la respiración: «¿Por qué hay que respirar? ¿Y si yo no quisiera respirar?», etc.

Rectificación: Al comienzo había tenido miedo de volverse loca, fobia hipocondríaca bastante común entre las señoras no satisfechas por su marido, como era su caso. Para asegurarse de que no estaba por volverse loca, de que gozaba todavía de su inteligencia, había empezado a plantearse cuestiones, a ocuparse de problemas serios. Esto la tranquilizaba al principio, pero con el tiempo este hábito de la especulación sustituyó a la fobia. Desde hacía más de quince años alternaban en ella períodos de miedo (patofobia) y de manía de especulación.

Observación 8. Manía de duda. Varios casos mostraron los síntomas típicos de esta obsesión, y se explicaron muy simplemente. Esas personas habían sufrido o todavía sufrían obsesiones diversas, y la conciencia de que la obsesión las había perturbado en todas sus acciones y había interrumpido muchas veces el curso de sus pensamientos provocaba una duda legítima en la fidelidad de su memoria. Cualquiera de nosotros verá vacilar su seguridad y estará obligado a releer una carta o a rehacer una cuenta si su atención fue distraída varias veces durante la ejecución del acto. La duda es una consecuencia asaz lógica de la presencia de obsesiones.

Observación nº 9. Manía de duda (hesitación, vacilación). La muchacha de la Observación 4 se había vuelto extremadamente lenta en todas las acciones de la vida ordinaria, sobre todo en su toilette. Le demandaba horas anudarse los cordones de los zapatos o asearse las uñas de las manos. Daba como explicación que no podía hacer su toilette ni mientras la preocupaban los pensamientos obsesivos ni inmediatamente después, de suerte que se había acostumbrado a esperar un tiempo determinado tras cada retorno de la idea obsesiva.

Observación nº 10. Manía de duda, temor a los papeles escritos. Una joven que había sufrido escrúpulos después de haber escrito una carta, y que a partir de ese momento angustioso recogía todos los papeles que veía, dando como explicación el temor el temor de haber confesado un amor secreto. A fuerza de repetirse sin cesar el nombre de su amado, la asaltó el miedo de que ese nombre se hubiera deslizado bajo su pluma, de que lo hubiera trazado sobre algún pedazo de papel cualquiera, en uno de sus momentos de ensimismamiento.

Observación nº 11. Misofobia. Una mujer, que se lavaba las manos cien veces al día, y por no tocarlos con ellas abría los pestillos de las puertas con el codo. Rectificación de la conducta: Era el caso de Lady Macbeth. Las abluciones tenían un carácter simbólico y estaban destinados a sustituir por la pureza física la pureza moral que lamentaba haber perdido. Se atormentaba con remordimientos por una infidelidad conyugal cuyo recuerdo había decidido expulsar. Se lavaba también los genitales.

En cuanto a la teoría de esta sustitución, me limitaré a responder tres preguntas que en este punto surgen:

1º. ¿Cómo puede consumarse esta sustitución?

Parece que expresaría una disposición psíquica especial. Al menos, en las obsesiones hallamos a menudo «herencia similar», como en la histeria. Así, el enfermo de la Observación 2 me contó que su padre había padecido de síntomas semejantes. Cierto día me presentó a un primo hermano suyo que tenía obsesiones y un "tic" convulsivo (compulsivo) , y la hija de su hermana, de 11 años de edad, mostraba ya obsesiones (probablemente de remordimiento).

2º. ¿Cuál es el motivo de esta sustitución?

Creo que se la puede considerar como un acto de defensa del yo contra la idea inconciliable. Entre mis enfermos, los hay que se recuerdan del esfuerzo voluntario por ahuyentar del campo de la conciencia la idea o el recuerdo penosos (cf. las Observaciones 3, 4, 11). En otros casos, esta expulsión de la idea inconciliable se produjo de una manera inconsciente, que no dejó huellas en la memoria de los enfermos.

3º. ¿Por qué el estado emotivo asociado a la idea obsesiva se ha perpetuado en lugar de desaparecer como los otros estados de nuestro yo?

Es posible responder a esto apelando a la teoría desarrollada por Breuer y por mí acerca de la génesis de los síntomas histéricos. Aquí solamente señalaré que esa desaparición del estado emotivo se vuelve imposible por el hecho mismo de la sustitución.

Diferencia psicológica entre las obsesiones y las fobias.

A esos dos grupos de obsesiones propias se añade el de las fobias. Estas se diferencian de las obsesiones - según antes hubimos de indicar- en que el estado emotivo a ellas concomitante es siempre la angustia. Añadiremos ahora que las obsesiones son múltiples y más especializadas, y, en cambio, las fobias son monótonas y típicas.

También en las fobias podemos distinguir dos grupos, caracterizados por el objeto de la angustia primero: fobias comunes: miedo exagerado a aquellas cosas que todo el mundo teme algo, tales como la noche, las soledad, la muerte, las enfermedades, las serpientes, los peligros en general, etc. ; y segundo, fobias ocasionales: angustia emergente en circunstancias especiales que no inspiran temor al hombre sano. Así la agorafobia y las demás fobias de locomoción. Es interesante observar que estas últimas fobias no son obsesivas, como las obsesiones propias y las fobias comunes. El estado emotivo no surge en estos casos, sino en circunstancias especiales, que el enfermo evita cuidadosamente.

El mecanismo de las fobias es totalmente diferente del de las obsesiones. Ya no es el reino de la sustitución. Aquí ya no se revela mediante el análisis psíquico una idea inconciliable, sustituida. Nunca se encuentra otra cosa que el estado emotivo de la ansiedad, que por una suerte de elección ha puesto en primer plano todas las ideas susceptibles de llegar a ser objeto de una fobia. En el caso de la agorafobia, etc., solemos hallar el recuerdo de un ataque de angustia, y en verdad lo que el enfermo teme es el advenimiento de un ataque así en aquellas condiciones especiales en que cree no poder escapar a él. La angustia de ese estado emotivo que está en el fundamento de las fobias no deriva de un recuerdo cualquiera; es preciso preguntarse cuál puede ser la fuente, el origen psíquico, de esta poderosa condición del sistema nervioso en el caso de las fobias.

En respuesta a esta interrogación, espero poder demostrar otra vez, que está justificado, que corresponde por tanto establecer una neurosis especial, la neurosis ansiosa {neurosis de angustia}, de la cual es el síntoma principal este estado emotivo peculiar*

* primera aparición del término "neurosis de angustia", según Strachey. (nota de J.N.)

(ver La Neurastenia y las neurosis de angustia: Sobre la justificación de separar de la neurastenia cierto complejo de síntomas a título de "Neurosis de angustia·. 1894 (1895). (página 182-208)

Daré la enumeración de sus variados síntomas, - dice Freud- e insistiré en que es preciso diferenciar esta neurosis de la neurastenia, con la cual se la confunde hoy. Así, las fobias forman parte de la neurosis ansiosa, y casi siempre van acompañadas por otros síntomas de la misma serie.

También la neurosis ansiosa es también de origen sexual hasta donde yo puedo ver, pero no se enlaza a ideas extraídas de la vida sexual, y carece de mecanismo psíquico en sentido propio. Su etiología específica es la acumulación de la tensión genésica, provocada por la abstinencia o la irritación genésica frustránea (para expresar con una fórmula general el efecto del coito interrumpido de la impotencia relativa del marido, de las excitaciones sin satisfacción de los novios, de la abstinencia forzada, etc.).

Es estas condiciones, extremadamente habituales (sobre todo para la mujer) en la sociedad actual, es en las que se desarrolla la neurosis de angustia, de la cual las fobias son una manifestación psíquica

Para concluir, señalaremos que las fobias y las obsesiones propiamente dichas pueden combinarse, y se combinan con gran frecuencia.

Así, podemos hallar que en los comienzos de la enfermedad existía una fobia, desarrollada como síntoma de la neurosis ansiosa. La idea que constituye la fobia, y a la cual está asociado el miedo, puede ser remplazada por otra idea o, más bien, por el procedimiento protector que parece aliviar el miedo. La Observación 6 (manía de especulación obsesiva) presenta un buen ejemplo de esta categoría: fobia reforzada por una verdadera obsesión por sustitución.

Leer texto original: S. Freud. Biblioteca Nueva. Obras completas, Tomo I. (1973-1905) VIII. Obsesiones y fobias. Su mecanismo psíquico y su etiología. 1894. Pág 178- 182