e. bleueler lasesquizofrenias

Psicopatología de la esquizofrenia. Según tratado de E. Bleuler.

Docencia de psicopatología para mir y pir psiquiatría.

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Docencia residentes mir y pir psiquiatría y psicología de Aragón

Tema VIII: Psicopatología de la esquizofrenia

Observaciones: Resumen del texto y anotaciones de JL Día

La Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. Eugen Bleuler.

Ed. Lumen 1.992. Buenos Aires. Argentina.

Texto únicamente utilizado para fines de investigación y docencia en psicopatología.

En homenaje a una generación; Bleuler, Ramón y Cajal, Kraepelin y Freud; y al inventor del neologismo “esquizofrenia”.

Eugen Bleuler nació en 1857 en Zollikon (Suiza). En Zurich estudió medicina, y desde 1881 psiquiatría en el servicio de Schaerer, del hospital de Waldau, cerca de Berna.

Completó sus estudios en París con Charcot y Magnan, después en Londres con Maudsley, y en el instituto de Von Gudden en Munich, para terminar con un internado en el servicio de Auguste Forel, en la clínica universitaria de Burghölzli, en Zurich. En 1867, el gobierno le nombró director del Asilo de Rheinau, un asilo para “alienados incurables”, durante doce años dirigió el hospital, en contacto directo con los enfermos, y realizando reformas estructurales y sanitarias.

Bleuler fue capaz de establecer un “contacto emocional” (affektiver Rapport) con cada uno de sus pacientes, y gracias a su pasión por la clínica, valoró la disociación - escisión de la personalidad y autismo en sus pacientes y creó el neologismo "esquizofrenia" (ver H.Hellenberger: El descubrimiento del inconsciente).

Al dejar la cátedra Forel, las autoridades cantonales –en contra del criterio de la universidad- designan a Bleuler para sucederle en el Burghölzli. Allí reside desde 1898 hasta 1927, transformando a este hospital en uno de los más renombrados del mundo. Amigo de Freud, introdujo el psicoanálisis en el Burghölzli, Su discípulo sénior fue C. G. Jung, quien psicoanalizó a Sabina Spielrein, la joven que llegaría a ser famosa psicoanalista e introductora de la “pulsión de muerte”, y de triste final. (Sabine Richebächrer. “Sabina Spielrein. De Jung a Freud”).

¡Tal era el ambiente democrático, clínico y fenomenológico de este hospital único en su tiempo, y que rivalizaba con el Maudsley de Londres, el Santa Anne y Salpêtriére de París, la clínica de Kraepelin en Munich, y la clínica de Heidelberg con K. Jaspers. El movimiento humanista, "No - restraint" de J.Cowles Prichard, Conolly y Maudsley, se traslado a Burghölzli ya con Auguste Morel y siguió con la "edad de oro" de E. Bleuler. Aquí, Heman Rorschach elaboró sus test proyectivos en los pacientes del Burghölzli. Aquí, se instauró la terapia ocupacional activa y “ergoterapia”, gracias a los trabajos de Hermann Simon.

Bleuler daba de alta a los esquizofrénicos al remitir su brote, e instauró un seguimiento comunitario pionero, él sabía que la institucionalización de por vida era condenar al paciente al aislamiento y deterioro absoluto.

¡Tan opuesto era a la concepción de deterioro progresivo e inexorable de Kraepelin¡. ¡Un tercio de los pacientes se curan, otro tercio se estabilizan, y el tercio restante, ya sabemos,....

Entre sus discípulos contamos con Karl Abraham, Carl Gustav Jung, Adolf Meyer, Françoise Minkowska, Medard Boss, Ludwig Biswanger o Eugène Minkowski. (Recordemos la obra de E. Minkowski La Schizophrénie (1927), introductor de la obra de Bleuler en Francia), y Jakob Wyrsch ("la persona del esquizofrénico" 1906). y Villaverde y Larraz, José María (1888-1936). Discípulo de Ramón y Cajal, se formó como psiquiatra con Eugen Bleuler, tradujo al castellano el Lehrbuch der Psychiatrie de Bleuler en 1924.

En 1911 publica su obra magna: "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias". Describe la disociación, la escisión psicótica de la identidad, el déficit y patología en la asociación de ideas, el aplanamiento afectivo, la ambivalencia y el autismo de nuestros pacientes, dejando como síntomas accesorios de la enfermedad los delirios y las alucinaciones.

Inventor de neologismos como: “autismo”, en contraposición al "autoerotismo" de Havelock Ellis. A partir de 1913, Bleuler rompe con Freud, no podía soportar más los dogmas del pansexualismo freudiano, y la sumisión a la organización psicoanalítica cerrada.

Se jubiló a los 70 años, siendo el único director que no sucumbió a la depresión y hastío laboral. Su hijo Manfred Bleuler (1903-1994), se hizo cargo de la dirección del Burghölzli a partir de 1942.

Todavía nos queda la psicopatología de sus pacientes, como ejemplo de una psiquiatría ya clásica, pero a la vez esperanzadora. ¡¡ Tiempos aquellos de la psicoaptología descriptiva y fenomenológica, nada que ver con la "banalidad", y superficialidad de la clínica actual condicionada por el DSM.¡¡

Podemos leer en castellano a Bleuler en:

1) "Tratado de psiquiatría" / Eugen. Bleuler ; traducido de la última ed. alemana por José María De Villaverde ; con un prólogo de Santiago Ramón y Cajal. Bleuler, Eugen. Madrid : Calpe, 1924

2) "Afectividad, sugestibilidad, paranoia 1906". Versión española de la última edición alemana por el Dr. Bartolomé Llopis. BLEULER, E. Ed. Morata. 1942. (Ver nueva edición Ed. Triacastela)

3) "Demencia precoz: el grupo de las esquizofrenias 1911". Bleuler Eugen. Ediciones Hormé. Ed. Lumen. Argentina. 2ª edición 1989. ¡No se ha editado todavía en España¡

Bleuler: 30 años en la clínica Burghölzli de Zurich. Tratando y viviendo con sus pacientes esquizofrénicos. Gracias a él, la obra magna de la esquizofrenia que os presento a continuación.

¡¡el nacimiento de una enfermedad¡¡

-"De modo que no nos queda ninguna alternativa que dar un nuevo nombre a la enfermedad (antes “demencia precoz”). Es casi imposible encontrar un nombre perfecto para un concepto que todavía se esta desarrollando y alterando"

-"Llamo a la demencia precoz “esquizofrenia”, por que (como espero demostrarlo) el “desdoblamiento” de las distintas funciones psíquicas es una de las características más importantes.

-Utilizo en nombre en singular, aunque es evidente que el grupo incluye a varias enfermedades.

-Con el término “esquizofrenia” designamos a un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, y que a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum .

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La enfermedad se caracteriza por un tipo específico de alteración del pensamiento, los sentimientos, y la relación con el mundo exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular.

Se produce un desdoblamiento más o menos nítido de las funciones psíquicas. La personalidad pierde su unidad en diferentes momentos, diferentes complejos psíquicos parecen representarla. Grupos de ideas, de conceptos son segregados de la vida psíquica, que pierde coherencia, y no está unificada.

A menudo las ideas son elaboradas sólo parcialmente, y se pone en relación de una manera ilógica a fragmentos de ideas para constituir una idea nueva, que puede ser delirante. Los conceptos dejan de ser complejos, prescinden de componentes esenciales, o constan de nociones truncadas.

El proceso de asociación de ideas, opera con meros fragmentos de ideas o conceptos, esto lleva a asociaciones extrañas, incorrectas o imprevisibles para el resto de personas. Con frecuencia el proceso de pensar se detiene en medio de un pensamiento; o en el intento de cambiar de ideas, o queda obstruido, “bloqueado”. Afloran nuevas ideas que ni el paciente ni el observador pueden relacionar de ningún modo.

En los casos graves, pueden faltar completamente las expresiones emocionales y afectivas. La intensidad de las reacciones afectivas puede variar desde una completa carencia de expresión emocional, hasta respuestas afectivas extraordinariamente exageradas en relación con diferentes complejos de pensamiento. La afectividad también pude manifestarse como cualitativamente anormal; esto es, como inadecuada respecto a los procesos intelectuales involucrados.

(Así Bleuler define la “ambivalencia, el autismo, el déficit asociativo, y el trastorno de la afectividad, como característico de la esquizofrenia: las cuatro “A” de Bleuler).

Muchos otros síntomas están presentes -según Bleuler- : Alucinaciones, ideas delirantes, confusión, estupor, manía, fluctuaciones afectivas y melancólicas, y síntomas catatónicos. Son los llamados síntomas accesorios.

En la actualidad dividimos la esquizofrenia en cuatro subgrupos:

1. Paranoide.

2. Catatónica:

3. Hebefrénica.

4. Simple.

Bleuler dixit. y,.......hoy día, en el 2011 (100 años después)..., ¿podemos seguir diciendo lo mismo?.

Los Síntomas fundamentales consisten en trastornos de la asociación y la efectividad, la predilección por la fantasía en oposición a la realidad, y la inclinación a divorciarse de la realidad (autismo). Además, podemos añadir la ausencia de esos síntomas que juegan un papel tan grande en otras 'afecciones, tales como los trastornos pri­marios de la percepción, la orientación, la memoria, etc.

a) En esta enfermedad, las asociaciones pierden su continuidad.

De los miles de hilos asociativos que guían nuestro pensamiento, esta afección parece interrumpir, muy fortuitamente, a veces alguno ais­lado, a veces todo un grupo, y algunas veces inclusive largos segmentos de ellos.

De tal modo, el pensamiento se hace ilógico y a menudo extravagante. Además, las asociaciones tienden a efectuarse siguiendo nuevas líneas, de las cuales conocemos hasta ahora éstas: dos ideas, que se encuentran casualmente, se combinan en un pensamiento, cuya forma lógica .es determinada por circunstancias incidentales.

-Tienen importancia desusada las asociaciones por el sonido (asonancias), así como las aso­ciaciones indirectas. Dos o más ideas son condensadas en una sola. La tendencia al estereotipo produce la inclinación a aferrarse a una idea a la que el paciente retorna una y otra vez. Generalmente, hay una marcada escasez de ideas, hasta llegar al monoideísmo. (No en formas expansivas, parafrénicas, muy productivas).

-Con frecuen­cia, alguna idea domina la cadena de pensamientos bajo la forma de obstrucción, "poniendo nombres" ("naming") o ecopraxia. En los diversos tipos de esquizofrenia, la propensión a distraerse no se pre­senta de una manera uniforme. Un alto grado de trastornos asociativos tienen por resultado, generalmente, estados de confusión. (Pensamiento disgregado, con incoherencia ideo-verbal)

En cuanto al elemento tiempo: de las asociaciones de ideas, una prisa por pensar, un flujo alterado de ideas, y la característica especial de obstrucción (“blocking”), o inhibición,bloqueo del pensamiento, que se traduce en la alteración formal del lenguaje: pausas, bloqueos, asonancias, precipitaciones, descarrilamiento, interposición, obstrucciones…hasta producir en ocasiones mutismo, lenguaje disgregado, o incoherencia ideo-verbal.---

Pero: ¿es un fenómeno primario, fundamental, -según E. Bleuler- o secundario a la actividad alucinatoria, al delirio productivo a la afectividad de nuestros pacientes.

(Ver trabajo de Bleuler: pág 21 a 47).

b) la Afectividad en nuestros pacientes esquizofrénicos.

En las formas francas de la esquizofrenia, el “deterioro de la afectividad" ocupa el primer plano del cuadro clínico.

-Una psicosis "aguda curable" se convierte en crónica cuando comienzan a desaparecer las emociones.

En las últimas etapas, muchos esquizofrénicos dejan de manifestar afecto alguno durante años y aun decenios enteros. Se sientan por ahí, en las instituciones donde están confinados, con ros­tros inexpresivos, encorvados, la imagen de la indiferencia. Permiten que se los vista y se los desvista como si fueran autómatas, que se los lleve desde su lugar habitual de inactividad hasta el salón comedor, y luego de vuelta nuevamente, sin manifestar signo alguno de satis­facción o desagrado. Ni siquiera parecen reaccionar ante los daños que les infligen otros pacientes.

Aun en las formas menos graves de la enfermedad, la indiferen­cia parece ser el signo exterior de su condición; una indiferencia ante todas las cosas, ante los amigos y conocidos, la vocación y los esparci­mientos, los deberes y los derechos, la buena y la mala fortuna.

"No me importa lo más mínimo, sea de un modo o de otro", dijo un pa­ciente de Binswanger.

Generalmente este defecto se manifiesta del modo más sorprendente en relación con los intereses más vitales del paciente, requiera o no su comprensión un proceso mental compli­cado. Ya al comienzo de su enfermedad, una madre puede mostrarse indiferente ante el bienestar y el infortunio de sus hijos; sin embargo, no sólo puede emplear las palabras que usaría una madre con senti­mientos normales, sino comprender realmente lo qué es bueno o malo para un niño. Cuando la ocasión lo exige (por ejemplo, cuando nece­sita un pretexto para pedir que se le permita salir del hospital), puede discutir sobre el tema con mucha competencia. Para tal pa­ciente es indiferente que él mismo o su familia vayan a la destruc­ción o a la ruina.

A menudo el instinto de conservación está reducido a cero.

Los pacientes ya no se preocupan, sea que estén muriendo de inanición o no, que yazgan sobre un montón de nieve o sobre un horno al rojo vivo.

- Durante un incendio en el hospital, cierto número de pacientes tuvo que ser sacado de la sala amenazada; ellos mismos no se hubieran movido de sus lugares; se hubieran dejado quemar o asfixiar sin mostrar ninguna respuesta afectiva.

-Ni las enfermedades ni las amenazas de algún mal posible perturbarán la paz de muchos esquizofrénicos. Por supuesto, lo que les sucede a los demás no les interesa en modo alguno. En una sala, un paciente mata a otro; sus compañeros de sala no creen necesario llamar al asistente. Un estu­diante casi estranguló a su madre; luego, no puede comprender por qué se hace tanta bulla por "unas pocas palabras ásperas". Un pa­ciente escribe a su hogar por primera vez después de un mes y medio en la institución; pero aparte de algunas frases irrelevantes e insigni­ficantes, sólo pregunta cómo está el gato.

Los esquizofrénicos pueden escribir autobiografías completas sin manifestar la menor emoción. Describirán sus sufrimientos y sus ac­ciones como si fueran un tema de física.

Un hebefrénico habla de la muerte de su padre: "Dado que en esa época yo estaba en casa, fui al funeral, y me alegré de que no era yo a quien enterraban; ahora estoy enterrado vivo".

-Generalmente es muy notable el modo como muchos pacientes, en especial los más viejos, revelan la misma indiferencia ante sus propias ideas delirantes, con las cuales, sin em­bargo, están constantemente preocupados.

Durante una larga consulta clínica, un paranoide se queja cons­tantemente acerca de sus persecuciones, pero mientras hace su relato está sentado muy calmosa y displicentemente. Cuando se le pregunta si cree que sus alucinaciones son reales, contesta, encogiéndose de hombros: "Quizá son patológicas, quizá son reales". Evidentemente, esa cuestión no le interesa.

Los para­noides de más edad relatan con la mayor calma cómo fueron desolla­dos y quemados por la noche, cómo se les arrancó las entrañas. Una hebefrénica va a ver al médico para pedirle que por favor no la mate. Aunque cree verdaderamente que se trata de un asunto de vida o muerte, no muestra ninguna emoción.

En los casos más leves, esta indiferencia puede estar ausente o disimulada.

Al comienzo de la enfermedad, comprobamos a menudo una hipersensibilidad, de modo que los pacientes se aíslan consciente y deliberadamente para evitar todo lo que pueda suscitarles emocio­nes, pese a que pueden tener todavía algún interés por la vida.

Los esquizofrénicos latentes pueden parecer casi demasiado lábiles en su afectividad. Pero sus emociones carecen de profundi­dad. Además, en una observación más atenta de tales casos se verifi­ca que hay una indiferencia parcial respecto a intereses que anterior­mente inquietaban al paciente

Además, hay muchos esquizofré­nicos que, al menos en ciertos aspectos, exhiben vivas emociones. Entre ellos están los escritores activos, los reformadores del mundo, los faná­ticos de la salud, los fundadores de nuevas religiones. Estas personas son unilaterales en su pensamiento, y desconsideradas en su conducta. Es muy difícil comprobar si sus emociones en cuanto tales son tam­bién patológicamente unilaterales. (Ver los delirios de reivindicación)

A menudo observamos "estados de ánimo básicos" significativos de euforia, tristeza o ansiedad. Vemos las transiciones desde un estado de euforia a la indiferencia o a una mezcla de ambas, en los muy frecuentes estados emocionales de los hebefrénicos que manifiestan lo que se denomina una "indiferencia callosa", o "je-m'en-fi­chisme" (de los franceses), “I don't give a damn!". (De los ingleses). En tales casos los pa­cientes, si no son felices, están por lo menos muy satisfechos con ellos mismos y con el mundo.

-Las incidencias desagradables no son consi­deradas como tales. En esas ocasiones sus respuestas se hacen muy insolentes. Esta reacción se ve facilitada por el hecho de que sus aso­ciaciones incorrectas les proporcionan un material muy adecuado. Durante veinte años una de nuestras pacientes fue conocida como "la loca de buen carácter", porque presentaba sus absurdas quejas con risas y una gran bonhomía

Comparación con el trastorno bipolar: En lugar de la emoción clara y hondamente sentida de la psicosis manía­co-depresiva, tenemos la impresión de una afectividad nada profunda.

Lo que está ausente, sobre todo, es la coherencia de la manifestación afectiva. Las palabras que, según se supone, expresan dolor o placer, el tono de voz, y los gestos, no parecen ser congruentes o apropiados respecto a la actitud total del paciente.

La mímica carece de unidad; la frente arrugada, por ejemplo, expresa algo parecido a la sorpresa; los ojos, con sus pequeñas patas de gallo, dan la impresión de hilaridad, y las comisuras de los labios pueden estar caídas como en el pesar.

A menudo las expresiones faciales parecen exageradas y melo­dramáticas. En estos casos es muy notable la rigidez o torpeza de los movimientos. Tanto los lamentos como el júbilo se expresan con monotonía.

Es más fácil percibir estos fenómenos que describirlos. Lo que puede subrayarse mejor en la exposición es la falta de adaptabilidad al cambiante contenido mental, la deficiente capacidad de modula­ción. El estado afectivo del maníaco esquizofrénico corresponde ape­nas, o bien no corresponde de ningún modo, al cambiante contenido mental.

El verdadero maníaco, como el individuo normal, acompaña los matices emocionales de sus pensamientos con las apropiadas mo­dificaciones cualitativas y cuantitativas de sus manifestaciones afecti­vas; el paciente definidamente esquizofrénico muestra pocas o ninguna de esas modulaciones, sea que esté haciendo un chiste, o lamentándose por su internación, o contándonos la historia de su vida.

Una paciente catatónica se quejaba porque su marido estaba en la cárcel. Yo le aseguré que estaba en libertad, a lo que ella contestó: "De veras, qué bien". Expresó esta respuesta con 'un tono de voz invaria­blemente quejoso, como si yo le hubiera confirmado el encarcela­miento de su esposo.

Tal actitud difiere sólo aparentemente de la indiferencia. Cual­quiera sea la emoción que exista, no es por cierto una reacción ante un pensamiento, sino más bien algún estado básico anormal de la afectividad, un ajuste diferente del punto-cero afectivo.

En algunos casos, comprobamos claramente oscilaciones emocio­nales que casi se aproximan a las normales.

No obstante, una rigidez afectiva subyacente puede otorgar a las expresiones de los estados de ánimo más diversos una especie de denominador común difícil de describir.

Podría decirse, como comparación, que parece como si toda la mímica estuviera teñida del mismo color. Estas personas parecen reír y llorar con el mismo tono de voz. Aun cuando al expresar una emoción eleven las comisuras de los labios y en otra las dejen caer, ambas expresiones conservan un elemento de evidente similitud.

A menudo se evidenciará la inadecuada profundidad de la emo­ción en cuanto el paciente se muestra incapaz de mantener un humor. Una paciente catatónica sentía un gran temor por un Judas Iscariote alucinatorio que la amenazaba con una espada. Gritaba que se lleva­ran al Judas, pero en los intervalos pedía un trozo de chocolate. Al día siguiente se lamentaba por estas alucinaciones, y se disculpaba por sus actos violentos; pero en medio de sus quejas expresaba el placer que le causaba un hermoso cinturón. Se las arregló para mez­clar a este cinturón en sus alucinaciones, hasta el punto de que fue necesario asegurar que no se trataba de un "beso de Judas". Otra catatónica pasa sus días y sus noches acusándose desesperadamente e intentando causarse daño. Sin embargo, cuando puede escapar de los enfermeros, se ríe de todo eso.

En los estados agudos, puede producirse una rápida alteración de la expresión afectiva, aun sin que haya un humor básico continuo, dentro de un breve período de tiempo, por ejemplo, durante un exa­men clínico. Debido a cualquier asociación fortuita, accidental, el paciente pasará en un segundo de una agitación colérica exagerada­mente intensa, con maldiciones, gritos y saltos, a un estado de ánimo exageradamente erótico, dichoso, para volver a ponerse triste y lacrimoso minutos después. En estos casos, parece, transformarse, junto con la emoción, la entera personalidad.

Por eso es comprensible que Masgelon (pág. 83) cuente entre las peculiaridades emocionales de la esquizofrenia no sólo a la displicen­cia, la indiferencia y la irritabilidad, sino también a una gran "labi­lidad afectiva" (movilidad del humor, versatilidad, etc.). Aun su irri­tabilidad parece contrastar de algún modo con la indiferencia, y mucho más su labilidad, que presupone una sensibilidad exacerbada de una manera anormal.

En los casos leves, a menudo la labilidad parece dominar, pero una observación más atenta revela los defectos de la emotividad.

Un hebefrénico estaba amenazado por una sentencia debido a cierta violación de la ley. Se hallaba ligera­mente eufórico, considerándose afortunado por haber venido al hos­pital para recibir cuidados médicos. Alababa los cuadros (malos) que colgaban de la pared, y no quería ser transferido a una sala mejor porque los pacientes de la suya le parecían muy agradables. Después de ser trasladado a la nueva sala, rezongaba y maldecía contra la anterior interminablemente. Durante una ligera fiebre (y ocasional­mente sin ninguna causa discernible), se mostró deprimido, gritando como un niño que se iba a morir. La misma reacción se producía por los motivos más insignificantes; por ejemplo, cuando relataba cómo se había resistido su padre a pagar la pequeña matrícula semes­tral de sus estudios. Si alguien le decía algo que le desagradaba, se excitaba, amenazaba, destrozaba objetos cercanos, tiraba el dinero en su furia, y golpeaba a su esposa.

Muy evidente la perturbación esquizo­frénica de la afectividad. No buscaba ningún contacto con su medio ambiente, como lo hace el verdadero eufórico. Permanecía indife­rente ante los acontecimientos más importantes de su vida (confina­miento, negocios, divorcio, etc.). Este hombre bien educado y cortés había perdido por completo su sentido del tacto social. Sus expresio­nes faciales eran rígidas, fijas, completamente incongruentes con su modo de hablar ampuloso. Ideas de valor afectivo diferente eran ex­presadas con el mismo semblante. Podía decir cuán terriblemente excitado estaba, en un tono de máxima indiferencia.

Es muy comprensible, por lo tanto, que el esquizofrénico, para quien nada tiene importancia, salte a menudo de una emoción a otra. Por otra parte, la labilidad afectiva corresponde a su pensamiento disociado.

Un paciente hebe­frénico….. se agita desesperadamente, aúlla que él ha arruinado todas las cosas; repentinamente, dice en un tono tranquilo: "Ahora me río", y se ríe secamente. Poco después, anuncia: "Voy a dar alaridos", y nuevamente grita y forcejea. Otro paciente estalla en cólera ante cada visita del médico, rechinando los dientes y amenazando atacarlo, de modo que tiene que ser sujetado. Sin embargo, poco después se mete en su cama y con un gesto elegante le envía al médico "un beso de perdón". Ocasionalmente vemos que el hebefrénico orientado lamenta sinceramente las acciones que cometió durante períodos de agitación. Uno de nuestros paranoides sollozaba después de maltratar a su espo­sa. No obstante, nunca he vuelto a encontrar un arrepentimiento tan cabal y franco.

Aun cuando las emociones cambian, pero lo hacen más lentamente

-A menudo los afectos parecen rezagarse detrás de las ideas. Durante una entrevista, se le mostró reiteradamente a una pa­ciente un cuadro con un niño. La emoción correspondiente tardó un cuarto de hora en aparecer. Asimismo, puede observarse durante las celebraciones, cuánto más que la persona sana tarda el esquizofrénico en llegar al humor festivo. Aunque la cólera y la furia tienden a prolongarse, pueden aparecer tan bruscamente en la persona normal como en el esquizofrénico.

De todo esto debemos extraer la conclusión (en oposición a Masselon) de que la labilidad del esquizofrénico no es un fenómeno esencial, lo son las variaciones y desplazamientos no provoca­dos de los estados de ánimo; la aparición caprichosa de emociones. Hoy un paciente puede aparecer muy indiferente, mañana puede estar irritable o ser accesible a sentimientos muy diferentes. Como sucede tan a menudo, las emociones comienzan a revelarse cuando los pacientes se ven obligados a enfrentarse con su medio ambiente y a reaccionar ante él.

Así, una paciente hebefrénica… se quedaba sentada en una muda euforia erótica, para mostrar emociones normales solamente cuando se discutían sus relaciones con el esposo. Hasta décadas des­pués es posible evocar en estos pacientes el dolor o el gozo de una aventura amorosa pretérita, en toda su intensidad, cuando consegui­mos superar la obstrucción siempre presente en relación con estos te­mas. Las emociones aparecen como si hubieran sido resguardadas. Todos los matices del placer sexual, de la turbación, el dolor o los celos, pueden surgir con toda vivacidad, cosa que nunca encontramos en las personas sanas cuando se trata de recordar el pasado. Con frecuencia se expresan estos recuerdos de tal modo, que manifiestan el carácter de las experiencias de tiempos idos, en notable contraste con la madura edad actual del paciente.

**¡¡ Pero siempre está la emoción y afectividad, aunque sea reprimida, y oculta en la aparente indiferencia ¡¡

Se lleva al hospital debido a una moderada depresión, a una pa­ciente hebefrénica de setenta y un años.

Había tenido su primer ataque transitorio poco después de la pubertad. Habló con la mayor indiferencia de los acontecimientos de su vida, en particular de su esposo. Cuando conseguimos, en cambio, hacerla acordarse de un amante del período inmediatamente anterior a su primera afección, exhibió el semblante turbado de una jovencita a quien se interroga sobre tales temas. Manifestó todas las reacciones características; no sólo se rubo­rizó y bajó los ojos, sino que también se rió con embarazada satisfac­ción, retorció alrededor de sus dedos el dobladillo del delantal, se arregló el cabello y exhibió otros pequeños gestos que sólo pueden ser vistos, pero no descritos. La emoción juvenil pudo así evocarse, casi se diría excavarse, en toda su frescura después de medio siglo; y todo ello en el más notable contraste con el aspecto sumido y el rostro arrugado de una anciana.

En este caso, como en muchos otros, fue posible repetir muchas veces el experimento.

Con alguna paciencia, en un individuo que aparentemente es sólo un organismo vegetativo, puede descubrirse la presencia de emo­ciones relacionadas con sus ideas delirantes. A menudo hacen falta meses para establecer algún contacto intelectual con esos pacientes completamente apáticos y mudos. Pero si se lo consigue, se encuentra con gran regularidad un sistema de ideas delirantes que no sólo ha originado deseos y temores, sino que está acompañado por emociones totalmente adecuadas.

Aun cuando se inicia la atrofia cerebral, a menudo se presentan las emociones, con el resultado de que algunos de esos individuos afectados difieren poco de los casos habituales de senilidad, "quienes pueden llorar y reír siempre que lo desean". Observé durante diez años a una catatónica que,… salvo en el primer período de su enfermedad, sólo me había dirigido insultos, y que se quedaba sentada dejando salir la lengua por uno de los ángulos de la boca, en una actitud claramente negativista. Cuando visité el hospital, diez años después de haberme ido de allí, volví a veda, y ella se apresuró a saludarme y me rodeó con sus brazos como si yo fuera un viejo amigo.

Una paciente paranoide, que había sido emocionalmente indi­ferente durante treinta años, tuvo un ataque de apoplejía. Mientras se encontraba atrayendo moscas con dulces, le pregunté en broma si las moscas no se la comerían también a ella. Siguió la broma dicien­do: "Hay algunas muy grandes que quieren comerme". Durante la primera mitad de la frase se reía, pero en la segunda mitad estaba tan abrumada por la idea de ser devorada, que comenzó a llorar. ( ¡¡ Esto no está en el DSM ¡¡)

-Por lo tanto, no puede haber ninguna duda de que la capacidad psíquica de presentar emociones no ha desaparecido en la esquizofre­nia. De modo que no puede causar asombro encontrar que tal o cual afecto se conserva bien, inclusive en los casos más graves.

Como ya vimos, con frecuencia pudimos descubrir impulsos eró­ticos (en un sentido amplio).

Muy a menudo, cuando podemos seguir los sueños diurnos del paciente, encontramos los sentimientos más delicados en el mismo paciente que sólo manifiesta violencia y pro­cacidad ante el mundo.

Inclusive en los casos avanzados, encontramos, en lugar de interés, su equivalente, curiosidad. Los pacientes que aparentemente no se interesaban por nada de lo que sucedía alrededor de ellos, siempre se las arreglaban para espiar o escuchar una conversación a través de una puerta abierta, o echar un vistazo a un libro abierto. Hacen esto aunque parezcan demasiado aletargados como para tocar inclusive lo que consideran peculiar. En los casos hospitalizados durante un largo tiempo observamos un cierto apego a la institución.

Los esquizofrénicos que han trabajado en un hospital muchos años, sienten por él una especie de afecto. Se interesan por la administración de la granja y eventualmente hacen alguna contribución espontánea en ese sentido. Pueden manifestar nostalgia por la institución después de haber sido dados de baja. Con la misma frecuencia, sin embargo, encontramos que estos laboriosos pacientes ejecutan su tarea diaria como verdade­ros autómatas, sin que los moleste la lluvia ni la nieve, el calor ni la helada.

Es en la esfera de la irritabilidad, cólera, y aun furia, donde encontramos con mayor frecuencia que se conservan las emociones. Muchos pacientes hospitalizados sólo reaccionan de este modo. El personal que los asiste corre siempre el riesgo de ser insultado o ata­cado mientras les prestan los cuidados ordinarios y de rutina, inclu­sive cuando les llevan sus alimentos. Entre tales casos extremos, y actualmente raros, y los de irritabilidad común, existen todos los grados de variación.

Esta irritabilidad relacionada con el sistema de ideas delirantes y con el negativismo de los pacientes es particularmente difícil de tratar en los hospitales e instituciones. Los "perseguidos" están insa­tisfechos con su medio ambiente, al que consideran la fuente de la persecución. Otros pacientes, que creen que todos sus deseos se han cumplido, son perturbados por su contorno en sus dichosos sueños, lo que les proporciona un motivo suficiente para la ira y la furia. De modo que la cólera es la reacción habitual de muchos pacientes ante sus alucinaciones, y lo que es muy importante, eso sucede aun­que sus "voces" no les digan nada desagradable.

No exactamente en el mismo nivel está su indignación, que se ve con frecuencia en los hospitales, por la falta de libertad, o alguna otra incomodidad que entraña inevitablemente el tratamiento.

-Mu­chos pacientes se quejan de nostalgias de su hogar, pero muy rara vez se comprueban signos que indiquen la presencia de una añoranza real, o de un verdadero deseo de volver al hogar. En realidad, sucede con frecuencia que un esquizofrénico que ha estado molestando con­tinuamente para conseguir su libertad, al recibir un permiso, se nie­gue a utilizarlo, o abandone el hospital sin ningún propósito y sin regresar nunca a su casa.

Con gran frecuencia se encuentra que el único elemento afectivo que se ha conservado, además de la irritabilidad del paciente, es el amor paternal o maternal. Las madres, en particular, a menudo se siguen interesando verdaderamente por el bienestar de sus hijos; mientras que pueden no preocuparse por ninguna otra cosa, ni si­quiera por su propia salud física.

-Tales pacientes manifestarán una real alegría cuando sus hijos las visitan o cuando reciben buenas noticias de ellos. Una paciente, enferma durante unos treinta años, y que durante un largo tiempo permaneció en un estado alucinatorio avanzado, intentó convencer a su médico, a quien creía su yerno, que la enfermedad que la afectaba no había sido heredada por su hija.

-Tampoco el sentimiento de simpatía hacia los demás está siempre extinguido. A menudo los pacientes pueden simpatizar mucho con la situación o condición de otros, especialmente en los hospitales, donde la mayoría se conocen unos a otros bastante bien.

-Un hebefrénico, cuyo mismo lenguaje era pura confusión, sostenía la boquilla en la boca de otro paciente, que sufría de atrofia muscular y ya no podía sostener el cigarro entre sus labios. Hacía esto con una paciencia y una infatigabilidad de la que ninguna persona normal sería capaz. Sucede en ocasiones que tales samaritanos esquizofrénicos consiguen dar alimento a un paciente resistente, a quien ninguna otra persona podía alimentar.

Inclusive la simpatía artística no es tampoco rara, Los poetas y músicos moderadamente esquizofrénicos pueden manifestar esta capa­cidad. Mientras se encontraba aparentemente en un profundo estado de estupor, una mujer catatónica grave danzaba al compás de la mú­sica con pasos y movimientos que ella misma improvisaba, y que ofrecían una interpretación delicadamente estética, y asombrosamente exacta, de los sentimientos expresados por la música.

-Una de nuestras catatónicas, continuamente irascible e inclinada a la violencia, totalmente indiferente ante su medio, sucia e indecorosa en grado máxi­mo, podía sin embargo, no sólo danzar, sino también adaptarse con gran precisión a todos los matices de la música y de los movimientos de su pareja

Pocos pacientes muestran inclinación al humorismo; podría de­cirse que son más propensos a producir ellos mismos algún rasgo de humorismo que a apreciar los de los demás; no obstante, las bro­mas groseras son a menudo apreciadas en cierta medida

"Querida madre, ven a verme tan pronto como sea posible.· Debo saber qué edad tenías la noche en que me engendró mi padre".

Sin embargo, la fuerte emotividad exhibida en asuntos insignifi­cantes puede contrastar marcadamente con los graves defectos ya se­ñalados. Un hebefrénico que trabajó durante un tiempo en nuestro consultorio, se pavoneaba cuidadosamente acicalado, con las manos arregladas y el cabello engominado, y no parecía notar en modo alguno las bromas que le dirigía otro empleado. Pero cuando le escri­bió su madre, pidiéndole que fuera a su casa para ver al padre mori­bundo, no fue allí y le envió, en cambio, unas pocas palabras de "consuelo",

-Dos pacientes, mujeres, comen su propio excremento. Una de ellas, una vieja doncella, todavía se resiste esquivamente a revelar su edad; la otra, una pintora, encontraba un gran deleite en los hermosos colores de su "extraño alimento".

En ocasión de celebrarse en el hospital diversas festividades, los pacientes reaccionan de diferentes maneras. En general, se muestran algo rígidos, y es evidente en sus juegos la carencia de iniciativa. A menudo demoran un tiempo anormalmente largo en alcanzar el estado de ánimo apropiado; pero por otra· parte llegan a exaltarse tanto 'que muchos no pueden detenerse a la hora debida, excitados por el humor festivo. En un baile al que asisten algunos pacientes más o menos seleccionados, un profano difícilmente observaría algo particu­larmente llamativo o anormal.

Las cualidades éticas de los esquizofrénicos son de una gran va­riedad.

En todo respecto, los pacientes parecen tan embotados en este sentido como en otros. -Dado que la mayoría de ellos no son muy activos, pocos llegan a ser criminales. Sólo ocasionalmente alguno se convierte en ladrón o en estafador luego de la aparición de la enferme­dad. En tal caso es imposible decir si se ha puesto de manifiesto una tendencia anteriormente inhibida o si la misma enfermedad provoca la conducta criminal.

De modo que en lo que concierne a la moralidad, puede confiarse en los esquizofrénicos tanto o tan poco como en las personas normales. La situación es mucho peor respecto a su im­predictibilidad.

Pero en conjunto puede decirse que hay menos men­tiras, robos; estafas y calumnias entre los pacientes que entre las per­sonas sanas.

En los casos más leves aparece a menudo una dolorosa conciencia moral y escrupulosidad. Por supuesto, nada tienen que ver con la ética los ataques cometidos como consecuencia de ideas deli­rantes, puesto que desde el punto de vista de los pacientes son actos justificados de autodefensa.

Vemos que el carácter del esquizofrénico es tan variado como el de la persona normal.

No obstante, la indiferencia, la tendencia al apartamiento, la inaccesibilidad a las influencias, los caprichos y la irritabilidad, todas estas peculiaridades son características recurrentes que indudablemente dotan a todos los casos avanzados de una apa­riencia externa común. Pese a todas las dificultades, algunos pueden conservar un carácter agradable, e inclusive amable, hasta muy avan­zado el curso de la enfermedad. Otros se convierten en monstruos ven­gativos, crueles y mendaces, inclinados a toda clase de excesos.

La enfermedad puede transformar a una persona congénitamente mala en inofensiva por la pérdida de energía y actividad, pero aparente­mente no puede mejorarla.

Kraepelin describe con cuánta frecuencia los pacientes reciben las visitas de sus parientes sin una palabra de agradecimiento ni signo alguno de participación emocional, pero en cambio arrebatan sus bolsos y cestos para buscar alimentos que devoran inmediatamente, con voracidad y hasta la última migaja.

En contraste, hay muchos que parecen totalmente impermeables al hambre, la sed, la falta de sueño o los malos tratamientos de todo tipo. A menudo una extrema acumulación de excrementos en el recto o la vejiga, o bien posiciones incómodas, no son acompañadas por sentimientos desagradables. Ni siquiera las estimulaciones acústicas más fuertes y agudas, ni el efecto de una luz cegadora, parecen perturbarles.

-He visto a muchos pacientes mirar continuamente al sol deslumbrante con aparente placer. Por qué no se destruyen sus reti­nas, no lo sé. No he observado pupilas especialmente pequeñas en ninguno de estos pacientes; sin embargo, no pude examinarlos en momentos críticos Los pacientes esquizofrénicos reaccionan de maneras diferentes ante sus trastornos afectivos.

-La mayoría no es consciente de ellos, y considera su reacción como normal. Los más inteligentes, empero, pueden razonar acerca de ellos con gran corrección. Al principio per­ciben la variedad emocional como algo penoso, de modo que con faci­lidad se los puede, confundir con melancólicos.

Uno de nuestros catatónicos se consideraba "insensibilizado"; uno de los pacientes de Jung no podía rezar más debido al "endurecimiento de sus sentimien­tos". Más tarde, tienden a desplazar los cambios que se han efectuado en ellos mismos al mundo exterior, que debido a tales cambios afec­tivos se convierte en algo vacío, huero, extraño. A menudo el ele­mento de extrañeza tiene un matiz de pavoroso y hostil.

Algunos hebefrénicos exhiben su indiferencia muy conscientemente.

Ocasionalmente, un paciente sostendrá que experimenta una emo­ción pronunciada y poderosa, mientras que el observador no nota ninguna o comprueba un afecto distinto del que dice sentir el pa­ciente. (Schott, 666, pág. 262.) Debo dejar para la investigación futura la cuestión de si el paciente quiere decir algo distinto que nosotros en su uso de los términos, o si el fenómeno puede explicarse por el desdoblamiento psíquico (nos dice Bleuler)

Podemos mencionar aquí especialmente los fenómenos psico-gal­vánicos (Veraguth, Jung), que pueden servir como un índice del curso de la ola afectiva. Serían muy deseables estudios ulteriores de este problema. En este momento, todo lo que podemos decir es que la indiferencia y el estupor se expresan por una línea recta del tipo de relajación, pero que se encuentran también curvas muy lábiles, por lo común en pacientes alucinados. Las respuestas a estímulos psí­quicos y físicos están, en conjunto, reducidas, hasta llegar a cero en los casos graves. Ricksher y Jung descubrieron un retardo en las vacilaciones de sus paranoides. (primeras exploraciones galvánicas)

Especialmente conspicua en los esquizofrénicos es la paratimia. Los pacientes pueden reaccionar ante noticias tristes con regocijo, e inclusive con risas. Estos pacientes se entristecerán o, con mayor frecuencia, se irritarán ante acontecimien­tos que a otros dejarían indiferentes o producirían placer.

Un simple "¿cómo le va?" puede encolerizarlos. Muchas veces experimentarán sentimientos eróticos hacia personas o cosas que no parecen ser de ningún modo apropiadas. Una paciente afirmaba que el agua de su baño estaba envenenada, que tenía un gusto muy amargo, y acompañaba sus palabras con una recatada sonrisa erótica. Otros pacientes se ena­moran de un compañero de sala con total prescindencia de su sexo, fealdad e inclusive de su aspecto repulsivo. Contarán riéndose sus tor­turantes alucinaciones, o se describirán como criaturas desdichadas, con un semblante alegre.

Una forma parti­cularmente frecuente de paratimia la constituyen los estallidos de risa inoportunos o no provocados. La disfunción de la afectividad puede manifestarse en la mutua relación cuantitativa de los sentimientos. Así, una paciente de Masselon se echó a reír fuertemente ante la no­ticia de la muerte de su hermano, porque le agradaba mucho recibir cartas con ribetes negros; pero la pérdida del hermano no pareció suscitarle ninguna emoción.

En las esferas del gusto y del olfato, la perturbación paratímica puede ser a menudo muy notable. Muchos pacientes engullen tran­quilamente objetos que le producirían a una persona normal sensacio­nes decididamente desagradables: chinches, aserrín, alambre, cucha­rillas, basura, gasolina, y por supuesto, con frecuencia sus propias ex­creciones, tanto sólidas como líquidas.

Un catatónico a quien le pre­gunté por qué bebía su propia orina, me respondió con una expresión de extasiado arrobamiento: "Herr Direktor, si usted la probara una sola vez, nunca querría beber otra cosa".

La paratimia no puede nunca diferenciarse verdaderamente de la paramimia. Una de nuestras catatónicas parecía estar melancólica al ingresar al hospital, pero poco después dijo que había disfrutado con las formalidades de admisión, y que el apretón de manos del médico, por ejemplo, le pareció ser algo sagrado.

Otra paciente catatónica se acercó a una de las asistentes, de quien era afecta, y le dijo del modo más cordial y con el tono más dulce: "Me gustaría realmente abofe­tearla, a las personas como usted se las llama comúnmente h.d.p." Un tercer paciente bailaba y canturreaba una canción popular, pero exhibía continuamente una expresión de aflicción y su tono de voz trasuntaba dolor.

La ya mencionada falta de unidad esencial en la expresión puede conducir a una especie de paramimia.

Una paciente se quejaba amar­gamente de sus "voces" y alucinaciones; su boca y frente, manifesta­ban disgusto, pero sus ojos expresaban una dicha erótica. Después de pocos minutos la boca también asumió la expresión de felicidad, mientras que la frente seguía pareciendo sombría y arrugada. Ella misma decía que los sentimientos que describía como desagradables, eran agradables en ciertos aspectos. De modo que cada uno de los componentes de una actitud expresiva (voz, posición, movimiento de las manos, pies, etc.) puede estar disociado de los demás y contra­decirlos.

(Excelentes descripciones clínicas, y gran interés por sus pacientes)

La tendencia de la psique esquizofrénica a otorgar a los psiquis­mos más diversos un índice positivo y otro negativo al mismo tiempo, no siempre es muy explícita. No obstante, luego de una observación lo suficientemente larga, siempre se la encontrará presente, inclusive en los casos leves.

Es una consecuencia tan inmediata de los trastornos esquizofrénicos de la asociación, que su completa ausencia parece ser altamente improbable. Es por esa razón que la inc1uímos entre los síntomas fundamentales.

El mismo concepto puede estar acompañado simultáneamente por sentimientos agradables y desagradables (ambivalencia afectiva): el esposo ama y odia a su mujer. Sus alucinaciones revelan a la madre la "deseada" muerte del hijo a manos del esposo no querido. Estalla en interminables sollozos y lamentos. Sufre la más intensa ansiedad porque cree que van a pegarle un tiro, y sin embargo pide constante­mente a la asistente que lo haga. Pretende que afuera de su habita­ción hay un hombre negro. Entonces cae en una espantosa confusión de lacrimosos pedidos, quejas y violencia, rogando que se la retenga en el hospital y se le permita reunirse con el hombre negro. Dice:

"Tú, demonio, tú, ángel,' tú, demonio, tú, ángel”.(Se refiere aquí a su amante).

En la ambivalencia de la voluntad ("Ambi-Tendenz"), el paciente quiere y no quiere comer. Comienza a llevar la cuchara a su boca docenas de veces, pero nunca completa el acto, o hace algún movi­miento inútil. Clama que se lo deje en libertad y luego se resiste con abundantes denuestos cuando se le informa que será dado de baja de la institución. Solicita trabajo, pero se pone furioso cuando se le da algo para hacer, y no puede decidirse a ejecutar su tarea.

Un paciente, durante uno de los primeros ataques de su enfermedad, tenía fuertes, remordimientos de conciencia porque, en su juventud, había incurri­do en "fellatio" con un muchachito. Sin embargo, en los años poste­riores, intenta persistentemente y con cruda violencia cometer el mis­mo hecho con otros pacientes. Las "voces" le indican que se ahogue, e inmediatamente, para su sorpresa, lo regañan con desprecio por querer ahogarse.

Se trata de ambivalencia intelectual cuando un paciente dice sin transición: "Soy el Dr.' H.; no soy el Dr. H."; o bien, "Soy un ser humano como usted, porque no soy un ser humano" (Foersterling). Con mucha frecuencia escuchamos tales afirmaciones, y muy a menudo sin que se les dé a las mismas palabras, en la segunda frase, un sig­nificado distinto del que tienen en la primera.

Un catatónico con educación filosófica hizo la siguiente obser­vación: "Guando uno expresa un pensamiento, siempre ve el pensa­miento opuesto. Esto se intensifica, y se vuelve tan rápido que uno no sabe realmente cuál fue el primero". Un paciente menos sofisti­cado, a quien le hice notar que en respuesta a una carta muy cordial de su esposa él había escrito una carta de adiós, dijo: "Hubiera po­dido perfectamente escribir otra carta; decir buen día o decir adiós ("good day..., good-bye"); es lo mismo".

Puede demostrarse fácilmente que los pacientes no notan las contradicciones cuando toman sus respuestas negativas por positivas.

Le pregunté a un paciente: "¿Escucha voces?" Lo negó rotundamente. Yo continué: "¿Qué le dicen esas voces?" "Oh, toda clase de cosas". Puede inclusive ofrecer un ejemplo de lo que le dicen.

Más a menudo se hace evidente en el lenguaje y comportamiento de los pa­cientes que 'piensan simultáneamente una cosa y su inversa, aunque no siempre aparece con tal claridad como en esta proposición: "Ella no tenía pañuelo; lo estranguló con su pañuelo".

-A la misma catego­ría pertenece la expresión de una idea por su opuesta: un paciente se queja de que se le ha quitado la llave maestra de las salas, mientras que realmente quiere que se le dé la llave.

En su "lengua especial" de Schreber, "recompensa" significa "castigo", y "veneno" significa "alimento", etc.

Las tres formas de la ambivalencia no se distinguen fácilmente entre sí como lo ilustran estos ejemplos.

-La afectividad y la voluntad son sólo distintas facetas de una misma función; aun las contradic­ciones intelectuales, a menudo no pueden -separarse de las afectivas.

-Una mezcla de megalomanía con delirios de persecución e inferiori­dad puede derivar de deseos y temores, o de la afirmación y negación de la propia estatura.

-El paciente es especialmente poderoso, y al mismo tiempo impotente; la persona amada o protectora se convierte fácilmente en perseguidora sin abandonar su papel anterior. Es más excepcional que el enemigo se convierta en amigo y aliado.

-Un pa­ciente paranoide católico, se unió a la secta de los Viejos Católicos. Pretendía ser perseguido por el Papa, quien no obstante le deseaba regalar millones de dólares.

-De un modo semejante, muchos pacientes se quejan acerca de persecuciones, pero creen realmente que ellas con­tribuyen a su educación, a su progreso, y son un paso preliminar para su exaltación a un rango o posición social superiores.

Los siguientes ejemplos muestran una ambivalencia mixta, en una forma algo diferente.

- Una paciente alaba y critica a su esposo, sus posesiones y riquezas, y dice muchas otras cosas de una manera negativa y positiva a la vez. Es enteramente imposible decir en qué sentido las entiende realmente.

-Un hebefrénico explica en tono de enojo, y con marcada emoción, que el tiempo que pasó en el hospital no fue muy largo, sino más bien demasiado breve. En esto tampoco se equivoca, pues poco antes había asociado "tiempo" a la palabra "largo".

-Es muy conocido que pacientes que creen que el médico los está envenenando siguen aferrándose a él, y que aquéllos que se mues­tran muy hostiles tanto hacia los médicos como hacia los asistentes, repentinamente, casi inmediatamente después de sus denuestos, vuel­can sus corazones agradecidos con la mayor efusividad.

-La ambivalencia manifiesta todas las gradaciones hasta llegar al negativismo, particularmente en la forma de "Ambitendenz". Veremos más adelante que esto tiene importancia en la estructura de las ideas delirantes. (no dice Bleuler)

Ejemplo clínico de ambivalencia y alteración asociaciones ideas:

“He desayunado bien, pues he comido dos huevos pasa­dos por agua y patatas fritas con habas. Me gustan las ha­bas, sólo que son secas. No me gustan las habas secas, pues en ellas no hay vida. Suiza está enferma, pues está llena de montañas. En Suiza la gente es seca, pues no hay vida en ella. Yo tengo una criada seca, pues no siente. Piensa mucho, pues la secaron en otro sitio donde estu­vo sirviendo mucho tiempo. No me gusta Zúrich, pues es una ciudad seca. En ella hay muchas fábricas y además muchos hombres de negocios. No me gusta la gente seca, y por eso no me gustan los hombres de negocios.” (Primer párrafo de la autobiografía de nuestro genio esquizofrénico)

Vaslav Nijinsky (1889-1950). “Diario”. (Ed. El Acantilado)

a) Relación con la realidad: Autismo del esquizofrénico.

Los esquizofrénicos más graves, que no tienen más contacto con el mundo externo, viven en un mundo propio.

Se han encerrado en sus deseos y anhelos (que consideran cumplidos), o se ocupan de las vicisitudes y tribulaciones de sus ideas persecutorias; se han apartado en todo lo posible de todo contacto con el mundo exterior.

A este desapego de la realidad, junto con la predominancia, re­lativa y absoluta, de la vida interior, lo denominamos autismo

Compara Bleuler el autismo al término de “autoerotismo” de Freud. (el término original es de H. Ellis).

En Freud, predomina la líbido y el pansexualismo, que no guarda relación con el “autismo” de Bleuler.

También cita a P. Janet (321) y su "la pérdida del sentido de la realidad".

¡¡ El sentido de la realidad no está totalmente ausente en el esquizofrénico

¡¡. Nuestros casos hospitalizados, relativamente avanzados, pueden comprender y retener muy correctamente las experiencias y sucesos que son irrelevantes para sus complejos. Estos pacientes pueden ofrecer recuerdos detallados que demuestran ser muy co­rrectos.

En resumen, muestran diariamente que no han perdido su sentido de la realidad, sino que esa capacidad está inhibida o deformada por la predominancia de sus delirios y alucinaciones, verdaderos ejes de su vida. (Ver ejemplos de Bleuler)

-En los casos menos graves, la importancia afectiva y lógica de la realidad está sólo algo deteriorada. Los pacientes son todavía capaces de desenvolverse en el mundo externo, pero ni la evidencia ni la lógica tienen influencia alguna sobre sus esperanzas e ideas delirantes.

Lo que está en contradicción con sus complejos, simplemente no existe para su pensamiento o sus sentimientos.

-Una mujer inteligente, que durante muchos años fue tomada por una neurasténica, "había construido en torno suyo un muro que la aprisionaba tan estrechamente, que a menudo sentía como si estu­viera en una chimenea".

-Una paciente, que era socialmente aceptable en otros aspectos, canta en un concierto, pero lamentablemente una vez que ha comenzado no puede detenerse. El público empieza a sil­bar y a gritar, y produce un desorden; ella no se altera en lo más mínimo, continúa cantando, y cuando finalmente termina se siente muy satisfecha.

-Una joven de buena educación, cuya afección es ape­nas perceptible, de improviso mueve el vientre ante una reunión social, y no puede comprender el embarazo que les provoca a sus amistades.

-En el curso de alrededor de diez años, un paciente me entregó de tiempo en tiempo una nota en la que siempre figuraban las mismas cuatro palabras, y que quería dar a entender que había sido interna­do injustamente. Con todo, este paciente mostraba buen juicio al referirse a otros pacientes, y trabajaba con indepen­dencia en su sala.

-Con gran frecuencia los esquizofrénicos nos entre­garán numerosas cartas sin esperar ninguna respuesta; o nos formu­larán una docena de preguntas, una detrás de la otra, sin darnos siquiera tiempo para contestar. Predicen un acontecimiento para un cierto día, pero cuando la profecía no se cumple ello les afecta tan poco que no intentan siquiera buscar explicaciones. -

-Aun cuando la realidad ha confirmado en apariencia sus creaciones patológicas, la ignoran frecuentemente.

Veamos ejemplos de sus pacientes:

Los anhelos y deseos de muchos pacientes giran en torno a su liberación del hospital.

Sin embargo, permanecen indiferentes cuando ella se produce realmente.

-Uno de nuestros pacientes, que tenía un marcado complejo acerca de los niños, hizo un intento de asesinar a su esposa porque ésta sólo le había dado cuatro en diez años. Sin embargo se muestra totalmente indiferente respecto a los mismos ni­ños.

-Otros pacientes están enamorados de alguien. Si esa persona está presente, no les causa impresión alguna; si se muere, no les importa.

-Un paciente pide constantemente que se le dé la llave de la puerta de la sala. Cuando finalmente se le entrega, no sabe qué hacer con ella y la devuelve casi en seguida. Cada día intenta abrir la puerta mil veces. Si se la deja sin cerrar, se turba y no sabe qué hacer. En cada una de las visitas del médico lo persigue continuamente con las pala­bras: "¡Por favor, doctor" Al preguntársele qué desea, manifiesta sor­presa y no tiene nada que decir.

-Una paciente pidió ver al médico. Cuando se la citó para la entrevista, pudo al menos, después de algunos minutos de perplejidad, hacer conocer sus deseos señalando el anillo matrimonial de aquél. Durante semanas, una madre apela a todos los medios que haya su disposición para ver a su hijo. Cuando se le concede el permiso, prefiere pedir un vaso de vino. Durante años una mujer quiere divorciarse de su esposo. Cuando a la larga obtiene el divorcio, se niega a creerlo, y se pone furiosa si no se diri­gen a ella Con el nombre de casada.

-Muchos pacientes se consumen de ansiedad por su muerte inminente, pero no toman la menor precaución para su autoconservación y quedan totalmente imperturbables frente a un peligro real contra su vida.

No siempre se percibe al autismo con la primera observación.

Inicialmente, la conducta de muchos pacientes no exhibe nada nota­ble.

-Sólo en una observación prolongada se comprueba en qué medida buscan siempre su propia senda, y cuán poco permiten a su medio ambiente influirlos.

-Aun los pacientes crónicos graves mantienen un buen contacto con su contorno respecto a cuestiones indiferentes, de todos los días. Conversan, participan en los juegos, buscan estímulo, pero son siempre selectivos.

- Se guardan sus complejos para sí mismos, no dicen nunca una sola palabra acerca de ellos y no quieren que se los toque de ningún modo desde el exterior.

Así se hace comprensible la indiferencia de los pacientes respecto a lo que podría considerarse sus más caros intereses.

-Otras cosas tienen mucha mayor importancia para ellos.

- Ya no reaccionan ante las in­fluencias del exterior. Parecen estar "atontados" aunque ninguna otra perturbación inhiba su voluntad o sus acciones.

-El mundo externo debe parecerles a menudo muy hostil, puesto que tiende a molestarlos en sus fantasías.

- No obstante, hay también casos en que el aislamiento del mundo exterior es causado por razones distintas.

-Particularmente en el comienzo de la enfermedad, estos pacientes rehuyen conscientemente todo contacto con la realidad debido a que sus emo­ciones son tan fuertes que deben evitar todo lo que pueda suscitarlas.

- La apatía frente al mundo externo es entonces secundaria, y brota de una sensibilidad hipertrofiada

(ver: fenómenos de Trema (K. Conrad), de Automatismo mental (de Clérambault) de “Idea delitante primaria” (de K. Jaspers)

-Muchos pacientes manifiestan también el autismo exterior. No sólo no se interesan por nada de lo que los rodea, sino que se sientan con el rostro continuamente desviado, mirando hacia una pared desprovista de adornos; o aíslan sus conductos sensoriales tapándose con la pollera o con la ropa de cama.

En realidad, anteriormente, cuando en ge­neral se abandonaba a los pacientes a su propia iniciativa, se los en­contraba a menudo en posiciones encorvadas o agachadas, indicando que intentaban restringir todo lo posible el área sensorial de su piel.

Los pacientes no pueden corregir casi nunca, o bien con gran dificultad solamente, los malos entendidos que surgen de sus procesos intelectuales autistas.

-Una hebefrénica yace en un banco en un malísimo estado de ánimo. Cuando me ve, intenta incorporarse. Yo le ruego que no se moleste. Me contesta en un tono irritado que si pudiera sentarse no estaría allí echada, imaginándose aparentemente que yo le reprochaba su postura. Varias veces, utilizando diferentes palabras, repito la su­gestión de que permanezca descansando como estaba. Ella se irrita más y más. Todo lo que yo digo lo interpreta erróneamente siguiendo la dirección de sus pensamientos autistas.

-El mundo autista tiene para el paciente tanta realidad como el verdadero, pero es una realidad de distinta especie.

Con frecuencia, no puede mantener separados los dos tipos de realidad, aunque pueda distinguirlos en principio.

Un paciente nos oyó hablar de un tal doc­tor N. Inmediatamente después pregunta si se trató de una alucina­ción o si realmente hablamos de un doctor. N. Busch (haciendo expe­rimentos de lectura) ha demostrado la escasa capacidad de los pacien­tes para distinguir entre idea y percepción.

-La realidad del mundo autista puede también parecer más válida que la del mundo real; entonces los pacientes toman a su mundo fantástico por real, y a la realidad por una ilusión.

Ya no creen en la evidencia de sus propios sentidos. Schreber describió a sus asisten­tes como "individuos milagrosos, cambiantes". El paciente se puede dar cuenta muy bien de que otras personas juzgan las cosas de un modo diferente. También sabe que él mismo las ve en esa forma, pero para él no es real. "Dicen que usted es el doctor, pero yo no lo sé". O bien "pero usted es en realidad el ministro N.".

-La realidad es transformada en una medida considerable por las ilusiones, y en gran parte reemplazada por alucinaciones.

- El mundo psicótico –más rico en creaciones e identidades deliradas- anula y desprecia al “mundo real”, despreciable en su vulgar sensorialidad.

Además, el entorno es hostil, alusivo, autorreferencial, acusador, y ante la vivencia de atentado contra la intimidad, el psicótico vive en su replegamiento autístico.

Tarea del psiquiatra es, -la más difícil- asomarse a la idiosincrasia autística de sus pacientes.

(Y, -en homenaje a K. Jaspers- , llegar hasta los límites de la comprensión empática fenomenológica)

Muchos de ellos, empero, ya no actúan de ningún modo, ni siquiera de acuer­do con su pensamiento autista.

Los estados de estupor, de inhibición catatónica, o bien el mismo autismo puede llegar a tan alto grado de intensidad que las acciones de los pacientes pierden toda relación con la realidad excluida.

-La persona enferma se ocupa del mundo real tan poco como la persona normal de sus sueños. Con frecuencia se presentan simultáneamente ambos trastornos, la inmovilidad del estu­por y la exclusión de la realidad.

-Los pacientes que no manifiestan una obnubilación de la con­ciencia parecen ser a menudo mucho menos autistas de lo que real­mente son, porque pueden reprimir sus pensamientos autistas, o sólo se ocupan de ellos, aparentemente, como ciertos histéricos, de una manera teórica, y ordinariamente les conceden muy escasa influen­cia sobre sus acciones. Estos pacientes rara vez permanecen bajo nues­tra observación durante mucho tiempo, pues nos sentimos inclinados a darlos de baja como mejorados o curados.

Una exclusión completa y constante del mundo externo sólo aparece, si se produce, en el grado más alto del estupor.

-En los casos más leves, los mundos real y autista, no sólo existen uno al lado del otro, sino que a menudo se interpenetran de la manera más ilógica.

Ejemplos de Bleuler:

-El médico es en un instante el médico del hospital y en otro el zapatero S., y ambas cosas a la vez en un mismo contenido mental del paciente. Una paciente que todavía conservaba buenas maneras y era capaz de trabajar, se hizo una muñeca de trapo a la que consideraba la hija de su imaginario amante. Cuando este "amante" viajó a Berlín, quiso enviar tras él a "la niña", como medida de precaución. Pero primero fue a la policía, para preguntar si no sería ilegal enviar a "la niña" como equipaje, y no con un boleto de pasajero.

-Los deseos y los temores constituyen el contenido del pensamiento autista.

-En aquellos raros casos en que no son percibidas de ningún modo las contradicciones con la realidad, están involucrados sola­mente los deseos; los temores aparecen cuando el paciente se da cuenta de los obstáculos que se oponen a sus deseos.

- Aun cuando no surjan verdaderas ideas delirantes, el autismo se manifiesta en la incapacidad de los pacientes para enfrentarse con la realidad, en sus reacciones inadecuadas ante las influencias exteriores (irritabilidad), y en que no presentan resistencia a ninguna idea o impulso.

-La preocupación muy común de los jóvenes hebefrénicos por "las cuestiones más profundas", no es otra cosa que una manifestación autista.

-Las "cuestiones" por las cuales se interesan tanto son aquellas que no pueden ser resueltas, puesto que la realidad no desempeña ningún papel en ellas. Freud considera a la duda y la incertidumbre como una etapa preliminar de lo que él denomina auto-erotismo. (ver claras influencias Bleuler-Freud)

-Del mismo modo como los sentimientos autistas se desligan de la realidad, el pensamiento autista obedece a sus propias leyes. Sin duda, utiliza las relaciones lógicas habituales en la medida en que le resultan convenientes, pero no está atado de ningún modo a esas leyes lógicas.

-El pensamiento autista está dirigido por las necesidades afec­tivas; el paciente piensa mediante símbolos, analogías, conceptos fragmentarios, vinculaciones accidentales.¡ Si el mismo paciente retorna a la realidad, es capaz de pensar con claridad y lógica¡

-De modo que debemos distinguir el pensamiento realista y el autista, que existen yuxtapuestos en el mismo paciente.

-En el pensa­miento realista el paciente se orienta perfectamente bien en el tiempo y en el espacio. Adapta sus acciones a la realidad, hasta el punto de que ellas parecen normales.

- El pensamiento autista es la fuente de las ideas delirantes, de las crudas infracciones de la lógica y de la pro­piedad, y de todos los otros síntomas patológicos. A menudo las dos formas de pensamiento están bastante bien separadas, de modo que el paciente puede pensar a veces de una manera completamente autis­ta, y otras veces muy normalmente. En otros casos las dos formas se mezclan, llegando a la completa fusión, como vimos en los casos ya citados.

-El paciente no se da cuenta necesariamente de la peculiaridad, de la desviación de su pensamiento autista de su anterior tipo realista de pensamiento.

-Sin embargo, los pacientes más inteligentes pueden apreciar la diferencia durante años. Experimentan el estado autista como penoso; sólo rara vez como placentero. Se quejan de que la realidad les parece diferente de lo que era antes.

-Las personas y las cosas ya no son lo que ellos suponían que eran. Están cambiadas, ex­trañas, no tienen ya relación con el paciente. Ejemplos: Una paciente dada de alta decía que era "como si estuviera dando vueltas por una tumba abierta, tan extraño parecía el mundo". Otra "había comenzado a sentirse en una vida enteramente distinta. En comparación, todo era muy diferente; hasta su novio no era como ella lo había imaginado".

-Una mujer todavía muy inteligente consideraba que se producía un cambio positivo cuando lograba trasladarse, a voluntad, a un estado del mayor arrobamiento (sexual y religioso). Quería inclusive damos instrucciones para que pudiéramos hacer otro tanto.

El autismo no debe ser confundido con "lo inconciente". Tanto el pensamiento autista como el realista pueden ser conscientes e in­conscientes. (En homenaje al inconsciente freudiano)

d) La persona del esquizofrénico.

-El ego puede sufrir múltiples alteraciones.

La pérdida de la sen­sación de actividad y, en particular, la incapacidad de dirigir los propios pensamientos, despojan al ego de uno de sus principales com­ponentes.

El proceso de asociación se efectúa siguiendo caminos desusados.

-Todas las cosas pueden parecer diferentes; la propia persona así como el mundo externo, y por lo común esto sucede de una ma­nera completamente oscura, de modo que el paciente ya casi no sabe cómo orientarse, sea internamente o en el exterior. Las parestesias de las sensaciones corporales pueden complicar aún más la orientación autopsíquica.

Así puede ocurrir que un paciente muy inteligente nece­site horas de vigorosos "esfuerzos interiores” "para encontrar su propio ego por un breve instante". Los pacientes "no pueden comprenderse"; ellos "han perdido su yo individual".

-Cierto paciente tenía que buscar continuamente su propio cuerpo. Dado que cualquier sector del ego puede agregarse, y puesto que, por otro lado, se le pueden asociar conceptos enteramente ajenos, los pacientes quedan "despersonalizados".

La persona "pierde sus fronteras en el tiempo y en el espacio".

-Los pacientes pueden identificarse con alguna otra persona, y aun con objetos inanimados, con una silla, con Suiza (tales identificaciones son concebidas a veces en el sentido literal, otras simbólicamente o en algún otro sentido irreal). Inversamente, pue­den perder toda vinculación con ellos mismos.

Ideas o impulsos aislados, afectivamente acentuados, pueden alcanzar cierto grado de auto­nomía, de modo que la personalidad se rompe en pedazos. Estos frag­mentos pueden entonces existir uno al lado del otro, y dominar alternadamente la parte primordial de la personalidad, la parte consciente del paciente.

-Sin embargo, el paciente también puede convertirse en una persona claramente diferente a partir de determinado momento.

Así, puede suceder no sólo que el paciente se sienta el Emperador, sino también que pierda su pasado totalmente.

Por cierto, por lo común conoce todavía lo que ha experimentado con anterioridad, pero lo atribuye a otra persona; no es él mismo quien lo ha vivido. Su pasado es completamente distinto, y en general no se lo recons­truye muy claramente.

Ejemplo de W. Bleuler: Un ciudadano suizo, J. H.; empleado en una casa de negocios de París, E., fue al hospital de Charenton en 1877. No sabía quién era; en cierta ocasión firmó como Midhat Pasha. Pensaba que había na­cido en Charenton en 1870, y que no había comido durante siete años. Mientras estaba allí, había sido "apretado desde el pecho a los pies, y desde la espalda a los tobillos, porque era, un triple organismo". Un cierto J. R., era en realidad empleado de la firma E., que lo había enviado al hospicio de Montparnasse. Allí se lo arrojó en una cama y sufrió una herida en la cabeza. El Sr. E. notificó al hermano de J. H.; éste llevó, por error, al paciente en lugar del real J. H., Y por eso el paciente vivía bajo tal nombre en el Hospital de Rheinau. Ésa era la idea del paciente. Había distribuido las experiencias de su vida en­tre dos personalidades, y para completar una de ellas (la actual) inventó unos poco hechos (como el nacimiento en Charenton, el nom­bre de Midhat Pasha, etc.). Una cierta Sra. S., a la que condujo la policía luego de detenerla, no era la Sra. S.; la verdadera Sra. S. estaba en su casa, trabajando en la viña, según la paciente.

-El hablar de uno mismo, cambiado o influido, manipulado por otros.

Matamorfosis hacia una nueva identidad. Naturalmente, esos pacientes deben hablar de sí mismos en una de sus versiones, o pueden hablar de ellas en tercera persona. Este tipo de referencia no es aquí meramente una figura de lenguaje desusada o desmañada, sino que expresa una real alteración de la personalidad. Pero aun cuando no se evidencia un desdoblamiento tal, el paciente puede hablar de sí mismo sólo en la tercera persona. Habitualmente se designa a sí mismo por uno de sus varios nombres, Todavía no sé muy bien cómo debe entenderse a estos casos.

-Una de nuestras pacientes -crónicas hablaba persistentemente de sí misma en la segunda persona del singular.

En general, una completa alteración de la personalidad está aso­ciada con los grados severos de la denominada “demencia” (esquizofrenia)

-En los casos más leves, los pacientes son a veces una persona ima­ginaria, y otras veces la persona real.

La personalidad imaginaria pue­de ser siempre la misma, o puede asumir formas diferentes, Algunos de estos pacientes adoptan tan consistentemente y completamente una personalidad, en un momento dado, que ni siquiera pueden pensar en la otra persona cuando han asumido el papel de aquélla; la per­sona que representan en ese momento es considerada como la natural.

Otros pacientes pueden darse cuenta del cambio. Una paciente puede "ser cambiada, de una virgen a una mujer casada". Otra mujer es "un hombre llamado Bauman, y luego nuevamente yo misma", En su mayoría, las distintas concepciones se mezclan de una manera irre­gular, ocasionalmente aún en una misma oración.

La idea delirante de la transformación sexual también altera la personalidad.

La carencia del sentido de la realidad puede extenderse también a la misma personalidad. Una paciente "no es realmente ella misma, sino meramente un reflejo de ella". Otra encuentra muy notable el que "a menudo no esté aquí, y sin embargo esté aquí";

Con no poca frecuencia una parte de la personalidad se desvincu­la y se la asocia entonces a otra persona (transitivismo). Cualquier cosa que el paciente haga o alucine, es una experiencia de otra persona.

Un paciente de L. Binswanger pretendía que otra persona poseía determinadas partes de su personalidad. (Estado preliminar del transitivismo)

Una paciente se quejaba a menudo de que tenía agujeros en las manos y estaba medio ciega; ahora sostiene que también la asistente tiene agujeros en las manos y es medio ciega. Muchos pacientes creen que sus parientes están mentalmente enfermos; o con mayor frecuen­cia aún, que se los ha entregado al hospital para enfermos mentales, o que están recibiendo electro terapia, como ellos mismos. Un paciente se golpea veinte veces, pensando que está golpeando a sus enemigos. Otro paciente grita, pero cree que el que grita es su vecino. Un tercero habla de una manera confusa, pero acusa al médico de ser incapaz de expresarse claramente; los anteojos que usa la paciente no son adecuados, de modo que le dice al médico: "¡Qué lentes horribles y tontos que usa usted!"

Con frecuencia los pacientes acusan a sus vecinos o a sus asistentes de lo que han hecho ellos mismos.

- Una pa­ciente golpea en la cabeza a la asistente y grita: "¡Oh, mi pobre ca­becita!" Otra, al ver a la asistente, exclama: "Allí va la doncella con la linterna, ¡yo soy la doncella con la linterna!".

Hay una ligera diferencia cuando el paciente cree que otras per­sonas han asumido y están usando su nombre.

Hay un componente transitivista en esa respuesta común, ante una pregunta dada: "Yo no le pregunté nada". Puede tratarse de una especie de semitransiti­vismo cuando un paciente no está muy seguro de si las personas o sus alucinaciones influyen sobre él, o si él influye sobre ellas; en realidad, no le importa en qué dirección actúa; no distingue clara­mente si sus acciones parten de él o se dirigen hacia él, y por lo tanto, tampoco a las personas involucradas.

Un hebefrénico piensa que otra persona hace cualquier cosa que él está haciendo (por ejemplo, rascarse la cara); se trata siempre de un persona a la que ve en ese momento. Él siente que él es esa persona, aunque puede no estar muy seguro. Tales casos de apersonación ocurren a veces sin los fenómenos transitivistas.

-El paciente cree que es el sujeto de las acciones o expe­riencias de otra persona.

-Una mujer estaba cuidando a su esposo, enfermo de cáncer in­testinal, y llegó a pensar que ella padecía la misma afección. Muere el vecino de un paciente; éste cree que él mismo ha muerto, y se cubre la cara con una sábana.

-Con particular frecuencia el paciente piensa haber hecho cosas que acaban de suceder, o que otros han hecho (sentiment du déja fait, etc., etc., perturbaciones accesorias de la

memoria). Durante una tormenta eléctrica el paciente cree que él, y no Dios, está castigando a sus perseguidores.

-También pueden ser apropiadas las cosas que se han visto; el asistente principal lleva en sus manos una carta con ribetes negros, por lo tanto, las manos del paciente se han vuelto completamente negras.

El caso citado de apropiación de la personalidad (“appersona­tion") fue favorecido por los pensamientos obsesivos de pecado y muerte que tenía el paciente. En general, el desdoblamiento de la personalidad se efectúa, esencialmente, de acuerdo con los complejos afectivos.

Las personas alucinatorias no son nunca otra cosa que frag­mentos personificados y proyectados de la propia personalidad; las diversas personalidades del paciente (emperador, madre de Dios, etc.) no representan otra cosa.

A menudo, empero, estas relaciones son más complejas. Una paciente adora a la vez a una maestra de música y a un sacerdote. Oca­sionalmente, se identifica con ambos. (Lo mismo pasa en nuestros sueños. Cf. El paciente de Krafft-Ebbing que sólo podía amar a las mujeres que cojearan, y que no podía evitar el impulso de imitarlas).

En sus alucinaciones la paciente obtiene satisfacciones sexuales del sacerdote. Pero ocasional­mente ve unidos "en un abrazo sexual a la maestra de música y al sacerdote, y esto le suscita una tremenda excitación. De tal modo ha proyectado sus dos deseos, el de ser la maestra y el de casarse con el sacerdote, por medio de sus alucinaciones transitivistas. Marie (pág. 45) relata un caso en el cual, luego de una alteración de la personalidad, la personalidad desechada se convierte en el perseguidor alucinatorio.

No necesitan una descripción especial las transformaciones de la personalidad durante los estados crepusculares. Menor atención se ha concedido a los cambios similares que tienen lugar durante los frecuentes arrebatos de ira. El paciente, con quien se acaba de man­tener una conversación agradable, se agita repentinamente, dice cosas en las que no cree en otras ocasiones, y trastrueca completamente su lógica en términos de su cólera. Es una persona totalmente distinta, pero pronto retorna a su estado anterior.

A la inversa, la fantasía afectivamente acentuada puede convertir a un paciente negativista e irritado, en una persona sociable, al menos momentáneamente.

Me dirijo a una paciente malhumorada tratándola como novia y mujer (no como mi novia o mujer); esto le recuerda sus esperanzas, delirantemente satisfechas, responde a mi saludo con un cordial apretón de manos, y comienza a charlar conmigo. De un modo similar, los pacientes con preocupaciones autistas, pueden volverse accesibles du­rante una visita, o por una alusión a un complejo, etc. Estos pacientes pueden cambiar respecto a la misma persona, de un momento a otro, y este cambio de la personalidad es completamente interno. El paciente puede encolerizarse con su esposa, y abrazarla en el momento siguiente tratándola como su amada y rogándole "que le salve la vida".

En unos pocos casos la "otra" personalidad está marcada por el uso de voz y lenguaje diferentes.

-El paciente conversa normalmente con el médico, pero esporádicamente cae en neologismos confusos y usa un extraño tono de voz, o les habla murmurando a sus "voces". En tales casos, los cambios de personalidad pueden producirse en el lapso de pocos segundos.

-Algunos pacientes pueden estar constante­mente preocupados por sus alucinaciones durante la conversación o la lectura; pueden responderles en tono bajo y, sin embargo, tener simul­táneamente una percepción de la realidad tan exacta como la de una persona normal atenta. Por ejemplo, los pacientes pueden retener detalladamente una historia que se les ha leído.

-Tenemos así a dos personalidades diferentes que operan lado a lado, cada una de ellas completamente atenta. Sin embargo, probablemente nunca están sepa­radas por completo, puesto que es posible comunicarse con ambas. También la personalidad tiene su "doble contabilidad". En la con­versación, un paciente puede ignorar completamente o interpretar mal nuestros argumentos, pero sin embargo los interpreta correctamente en alguna ocasión posterior.

En capítulo de “perturbaciones de la memoria en los esquizofrénicos”, Bleuler destaca los fenómenos de Hipermnesias, lagunas de memoria selectivas, paramnesias, alucinaciones del recuerdo, que pueden llevar al paciente a fabulación de su identidad, “confabulación”, y estados de “pseudología fantástica”, en el sentido de un formación desirativa histeriforme.

Para ver Parafrenias, y delirios fantásticos o de imaginación: J.L. Día.

a) Alucinaciones, ideas delirantes e ilusiones de nuestros pacientes.

En los esquizofrénicos hospitalizados son principalmente las ideas delirantes, y en particular las alucinaciones, las que ocupan el primer plano del cuadro clínico. (Nos dice E. Bleuler -1911-). Las quejas de los pacientes, las peculiaridades de su conducta, su agitación y aislamiento, sus éxtasis, desespe­raciones y estallidos de cólera, todos estos fenómenos se relacionan habitualmente con las ideas delirantes y alucinaciones, cuando no son sus directas consecuencias.

-Una característica de las alucinaciones esquizofrénicas es su pre­ferencia por la esfera auditiva y por la de las sensaciones corporales.

-Casi todos los esquizofrénicos hospitalizados escuchan "voces", ocasio­nal o continuamente.

Casi con la misma frecuencia se presentan ideas delirantes y alucinaciones relacionadas con los diferentes órganos del cuerpo.

-Las alucinaciones táctiles son relativamente raras, aunque eventualmente los pacientes se quejan de sentir sobre su piel anima­les, especialmente víboras. Pueden tener un elemento táctil las alu­cinaciones de ser maltratados, golpeados, quemados, o de que pasan por sus cuerpos corrientes eléctricas. Si tenemos en cuenta el número de pacientes que se quejan de ellas, parecería que las alucinaciones, del olfato y del gusto son la tercera clase por su importancia.

-Las alucinaciones e ilusiones visuales no son frecuentes en los pacientes lúci­dos, pero aparecen en los estados de obnubilación y de excitación alucinatoria aguda.

-En lo que respecta a los otros sentidos, las ilusio­nes ocupan un lugar decididamente secundario en relación con las alucinaciones.

-En lo que atañe al gusto, es muy difícil estimar si se trata de ilusiones o de alucinaciones, dado que se producen en su mayoría mientras se está comiendo. En el presente estado de nuestro conocimiento carece asimismo de importancia decidir si las comunes malas interpretaciones de los sentidos kinestésicos deben ser conside­radas ilusiones o alucinaciones.

El contenido de las alucinaciones esquizofrénicas puede ser pro­visto por cualquiera de las cosas que percibe la persona normal, y a esto debe añadirse todas las sensaciones que es capaz de inventar la psique enferma.

Los pacientes escuchan soplidos, crujidos, zumbidos, ruidos de matracas, tiros, truenos, música, gritos, risas, susurros, charlas. Pueden ver objetos individuales, paisajes, animales, seres humanos, y toda otra figura posible. Huelen y gustan cosas agradables y desagradables, todo lo que puede afectar a estos sentidos. Sienten cosas, animales y perso­nas, gotas de lluvia, fuego y palos. Experimentan todas las torturas, así como todas las sensaciones placenteras que los órganos sensoriales pueden transmitir.

En realidad, sin embargo, la mayor parte de las alucinaciones que podemos observar se limita a una selección muy reducida. Es muy excepcional que en sus alucinaciones un esquizofrénico escuche todo un sermón o un drama, o que encuentre en su café un pedazo de pan, o que vea paisajes comunes, cotidianos. Rara vez escuchan mú­sica (ver alucinaciones musicales).

Tampoco figuran con frecuencia en las alucinaciones de nues­tros pacientes hechos muy comunes o muy complicados. Los compli­cados no se presentan porque muy pocos de los pacientes son capaces de grandes logros intelectuales, dado que la peculiar condición de sus procesos asociativos restringe sus aptitudes. Los sucesos sencillos de todos los días no son alucinados porque no tienen gran significación para la psique alucinada, que otorga realidad principalmente a imá­genes con fuerte carga afectiva.

-Lo habitual es que las "voces" amenacen, insulten, critiquen y consuelen en frases breves o palabras bruscas; que se presenten en las alucinaciones el perseguidor, figuras celestiales, ciertas especies de ani­males, fuego, agua, o alguna situación deseada o esperada; que se vea el paraíso, el infierno, un castillo, la cueva de un salteador; que se guste en la comida a la ambrosía, algún veneno frecuentemente mencionado o alguna sustancia vil; que rodee al paciente un vapor ponzoñoso o algún maravilloso perfume.

-Experimentan las pasiones del amor y todos los tipos de tortura que puedan afectar por medios físicos a sus cuerpos maltratados.

Es de este modo como expresan siempre los mismos deseos, temo­res y esperanzas. El ambicioso escucha que se le va a ofrecer poder y dinero, pero ciertos signos le revelan también las maniobras de sus enemigos. El paciente internado oye voces que le prometen una inmi­nente liberación, y otras que describen a su "encarcelamiento" como eterno.

-Las alucinaciones auditivas elementales son relativamente raras.

Sin embargo, también ellas tienen relación con el paciente; los ruidos crujientes significan peligro, los tiros se efectúan para su salvación o su perjuicio. Hay algunos casos, no obs­tante, en que tales cosas no tienen más significación que el zumbido de los oídos para una persona normal. Es dudoso, empero, que esos fenómenos merezcan realmente el nombre de alucinaciones. (ver: psicopatología de la sensopercepción. JL Día)

-La alucinación auditiva más común es la del habla.

Las "voces" de nuestros pacientes formulan todos sus impulsos y temores, y su relación alterada con el mundo exterior.

-Las "voces" son el medio por el cual el megalómano realiza sus deseos, el que tiene preocupaciones religiosas consigue comunicarse con Dios y los ángeles; el deprimido es amenazado con todo tipo de catástrofes, y el perseguido es insultado noche y día.

- Para el paciente y para su asistente, las voces se convier­ten, sobre todo, en representantes de los poderes patológicos y hostiles.

- No sólo hablan al paciente, sino que hacen pasar electricidad por su cuerpo, lo golpean, lo paralizan, lo despojan de sus pensamientos.

- A menudo se les concede existencia propia, sea en cuanto personas o en otras formas extrañas.

-Por ejemplo, un paciente pretende que en cada una de sus orejas se ha posado una "voz". Una de ellas es un poco más grande que la otra, pero ambas tienen el tamaño aproximado de una nuez, y no consisten de otra cosa que de una horrible boca.

-Las amenazas y los insultos son el contenido principal y más común de estas "voces".

-Día y noche surgen de todas partes, de las paredes, desde abajo y desde arriba, del sótano y de la azotea, del cielo y del infierno, desde cerca y de lejos.

-Los pacientes también pueden escuchar la llegada de sus parientes y liberadores, y cómo los médicos les impiden la entrada, o los toman prisioneros y los tortu­ran. Mientras el paciente come, oye una voz que le dice: "Cada boca­do es robado". Si deja caer algo, oye: "Si por lo menos se te hubieran cortado los pies".

Las voces son contradictorias muy a menudo. Pueden oponerse al paciente (cuando éste piensa en Dios, ellas niegan Su existencia), y luego se contradicen. (Un paciente tiene un absceso; escucha voces que dicen: "Envenenamiento de la sangre", y luego "Una buena me­joría". Durante la menstruación, una solterona de edad madura es­cucha: "El período, ¡pero ya debiera haber un cambio", y luego: "Cambio primaveral".)

A menudo diferentes voces asumen los papeles de afirmación y negación.

-La voz de su hija le dice a un paciente: "Lo están por quemar vivo", mientras que la de su madre dice: "No lo van a quemar".

-Aparte de sus perseguidores, los pacientes suelen escuchar a algún protector.

-Otras veces la misma voz se divertirá con­duciendo al paciente a una completa desesperación al aprobar sus in­tenciones, o indicarle que compre alguna cosa, y luego regañarlo por hacer eso. Las voces le ordenan ir a bañarse, y luego se burlan de él por haber obedecido.

-Los asistentes, los doctores, los policías, las "voces", en general, gustan de criticar sus pensamientos, su compor­tamiento y sus acciones. Mientras se arregla durante la mañana, una paciente escucha: "Ahora se está peinando", "Ahora se viste"; a veces en tono de reproche, a veces despectivamente, o con comentarios críticos.

-La voz puede asimismo prohibir al paciente que haga precisamente lo que estaba pensando hacer.

-A veces, las voces alucinatorias critican correctamente sus pensamientos delirantes y sus impulsos patológicos.

-Para este tipo de voces el paciente encuentra términos especiales, tales como "voces de la conciencia" o "demonio regañón", para indicar su aspecto negativo.

- Las voces de la conciencia pueden criticar una inten­ción aún antes de que el paciente se haya dado cuenta de ella.

-Un paranoide inteligente que provenía del cantón suizo de Thurgau, abri­gaba sentimientos hostiles hacia su asistente personal. Encontrándose este último en la habitación, la voz le dijo al paciente con tono de reproche:

" ¡ Eso es, un hombre de Thurgau golpea a un asistente pri­vado perfectamente decente ¡"

Las percepciones también pueden transformarse en voces sin que el paciente se dé cuenta de ello. En tal caso las voces se vuelven pro­féticas: un paciente escucha "Ahora alguien está bajando del salón con un balde de agua", luego la puerta se abre y se cumple la profecía. Otras profecías no son más que los propios deseos y temores del pa­ciente: la voz de Dios le dice que mañana serán destruidos por una gran catástrofe el hospital y todos los médicos, y que él mismo será elevado a un alto rango.

-Las voces se limitan a enunciar lo que el paciente hace y piensa, de modo análogo al síntoma llamado "nombrar". En éste, la idea de un objeto percibido es convertida en palabras-acción; aquí, en representaciones acústicas. También vemos que un paciente mira una ilustración y escucha a la voz diciendo: "Ésta es una ceremonia nupcial". Las voces "nombran" literalmente al objeto visto.

-Los pensamientos del paciente se hacen audibles.

(Es erróneo algunas veces llamar a esto "doble pensamiento".)

-Los pacientes escu­chan sus propios pensamientos expresados en un suave susurro o en un tono intolerablemente fuerte. "Las líneas telefónicas recogen todos mis pensamientos". Las ilusiones pueden formular también un pen­samiento momentáneo. "Todo lo que pienso, las campanas lo repican, las ruedas lo rechinan, los perros lo ladran, los pájaros lo cantan; tal cosa nunca ha sucedido antes en este mundo."

-Puede producirse un eco alucinatorio: "Cuando digo algo, me parece escucharlo repetido en la distancia" (666, pág. 260). "Cuando dejo de hablar, las voces repiten lo que acabo de decir." Este fenómeno aparece con especial frecuencia, aunque no exclusivamente, cuando los pacientes leen o escriben.

Por lo general, otras alucinaciones se mezclan con este "eco de los pensamientos".

-Un paciente hebefrénico se queja de que todo lo que dice es repetido a medida que lo va diciendo; una vieja hace comentarios; un hombre lee en voz alta lo que el paciente escribe; otro discute acerca de él con una mujer.

Las voces pueden también dar información respecto a ellas mis­mas. Dicen quiénes son, qué aspecto tienen, dónde están, etc., pero esto no sucede con frecuencia. Habitualmente los pacientes conocen ya todo eso, o no parecen interesarse mucho por averiguarlo. Uno de nuestros pacientes escuchó primero la voz, y luego se le dijo de quién provenía.

-Voces dialogadas, conversaciones entre las voces: La propia confusión del paciente se expresa a menudo en las voces. A veces hablan al mismo tiempo varias voces, de modo que el paciente no puede comprender lo que dicen. Con bastante fre­cuencia lo que dicen es una mezcla tal que el paciente no puede entenderlo. Frecuentemente oye proposiciones confusas o incomprensibles.

-Por lo general, sin embargo, los pacientes escuchan frases breves o palabras aisladas, que no siempre tienen sentido. Es el paciente el que suele atribuir algún significado a las palabras o frases. Salvo como una complicación alcohólica, los pacientes oyen rara vez discur­sos coherentes o largos. Mucho más frecuentes son los diálogos, sea con Dios, con un protector o un perseguidor.

-A menudo las voces muestran alguna peculiaridad especial. Hablan extraordinariamente despacio, rítmicamente, métricamente, o rimando; o bien en lenguas extranjeras, etc.

-Localización de las voces?:

Además de ser localizadas cerca o lejos, también se localiza a las voces dentro del cuerpo, en general por razones obvias. La madre habla en el corazón o en los oídos del paciente; las voces familiares se localizan preferentemente en el corazón o en el pecho. Muchas veces, sin embargo, puede ser todo el cuerpo el que habla, diciendo: "Tú, bellaco", "Tú, ramera". Un pólipo puede dar ocasión a que se loca­licen las voces en la nariz. Un trastorno intestinal las relaciona con el abdomen; una respiración pesada o eructos establecen una vinculación con los órganos correspondientes.

-Alucinaciones verbales y genitalidad: En los casos de complejos se­xuales, el pene, la orina dentro de la vejiga, o la nariz, profieren palabras obscenas. Una paciente grávida, real o imaginariamente, oirá a su hijo hablarle desde sus entrañas. Uno de nuestros pacientes tenía en su mano izquierda (con la cual se masturbaba) una mucha­cha que le hablaba cuando se llevaba la mano al oído.

-No siempre se puede descubrir el fundamento de la localización.

Así sucede cuando el paciente sólo oye hablar a su pierna, o cuando las voces vienen de diversos lugares debajo de la piel, y gritan cons­tantemente: "No me dejes salir", "No cortes ahí para abrir".

-Debe ser una sensación extraordinaria la que induce al paciente a hacer esta descripción: "Particularmente la última palabra dio vueltas en torno a mi cabeza, por decirlo así, durante varios minutos". (Kraepelin.) O bien "Escucho muchas voces, y de tal modo que parece que lloviera dentro mío", o "Las voces del corazón han crecido en mi cuerpo en forma de anillo".

- Una paciente descubre una cierta ca­tegoría de sus voces "como si una chocara contra un sonido, o reci­biera un golpe en los nervios". Otra clase de voz, amonestadora, es descrita como "particularmente aviesa, pero no rugiente, y hace apa­recer en la cara de uno un dibujo de líneas negras; esto es, líneas negras como decoraciones".

-Ocasionalmente, no se localiza a las voces en el cuerpo sino en la ropa. Una de nuestras hebefrénicas se estaba sacudiendo continua­mente de su falda "pequeños trasgos". En otra paciente, las voces parecían encontrarse de través sobre sus hombros.

-También los obje­tos inanimados pueden hablar. Así lo hace la limonada; y el paciente escucha su nombre pronunciado desde un vaso de leche. Los muebles le hablan.

-Qué poco difieren las alucinaciones de las ilusiones, lo ilustra el hecho de que cuando hay silencio, los pacientes escuchan voces que provienen de cualquier rincón extraño, pero cuando se pro­ducen ruidos reales, localizan de inmediato su fuente...

-Voces que se escuchan arriba, abajo, en la derecha o izquierda de uno:

Magnan encontró que, cuando se distingue entre “voces buenas y malas”, las primeras vienen de arriba y las segundas de abajo. Esta constelación no es de ningún modo rara, y corresponde a nuestros conceptos religiosos. Sin embargo, no podemos establecerla como regla, porque hay demasiadas excepciones. El mismo significado puede atribuirse a lo que nos dijo un paciente: que en las salas silenciosas escu­cha las voces como viniendo desde arriba, y en las salas ruidosas las oye proviniendo de abajo. Él teme particularmente a las voces que vienen de abajo.

Con frecuencia, los dos sectores que se relacionan con el paciente se dividen según los dos lados del cuerpo del paciente. En particular, las alucinaciones auditivas son agradables en un oído y desagradables en el otro. Sin embargo, no siempre pude descubrir una preferencia definida de las buenas voces por el lado derecho, como la establecen algunos autores.

-No obstante, uno de nuestros pacientes hablaba sim­bólicamente del Espíritu Santo, en su oreja derecha, y de la serpiente, en la izquierda.

A veces, las voces se localizan de un solo lado. A menudo, pero no siempre, este fenómeno se origina en una condición patológica del oído, de modo que puede tratarse de una interpretación ilusoria de un zumbido interno.

-Las alucinaciones de las sensaciones corporales presentan una multitud tan caleidoscópica, que ninguna descripción podría hacerle justicia.

Cualquier órgano puede ser la sede del dolor más intenso.

-El cuero cabelludo puede volverse tan sensible que el menor roce del cabello produce un terrible dolor.

-Todos los huesos del cuerpo pue­den doler.

-Los pacientes sienten que los golpean o los queman; los atraviesan con agujas al rojo vivo, con puñales o con lanzas; les retuer­cen los brazos; les doblan hacia atrás la cabeza; les achican las piernas; les arrancan los ojos, de modo que al mirarse en el espejo les parece tenerlos totalmente fuera de sus órbitas; les prensan la cabeza; sus cuerpos se han vuelto como acordeones, se los estiran y luego vuelven a comprimirlos. Tienen hielo dentro de la cabeza; se los ha puesto dentro de una heladera.

-Sienten dentro de su cuerpo aceite hirviendo; sienten guijarros en toda su piel. Sus ojos y sus cerebros llamean. Les están dando tirones, como cuando se arrancan las crines de un col­chón. Una bala gira en espiral dentro de su cráneo, desde la base hasta la parte superior. Sienten en el estómago una sensación como si no retuvieran el alimento; se sienten hinchados.

-Se les estiran los pulmones, como si se estuviera introduciendo a un hombre corpulento a través del abdomen, desde los genitales hacia el pecho. Sienten la­tidos de corazón en el ombligo. Los latidos del corazón son lentos a veces, y otras veces se aceleran. Su respiración es estorbada, se les extrae o bloquea la orina.

-Cualquier órgano puede ser quitado, cortado, despe­dazado, invertido. Un testículo se hincha. Se les aprieta los nervios, los músculos o diversos órganos.

-También aparecen en gran número sensaciones desconocidas para la persona "normal".

Cuando alguien es amable con uno de nuestros paranoides, éste se siente "tocado delicadamente". Si alguien es perverso con él, "siente que lo golpean". No lo siente en su piel, sino más bien en su cabeza; luego se difunde por todo el cuerpo, alterando la posición del paciente.

-Las ilusiones y alucinaciones de los sentidos kinestésicos y de los órganos vestibulares están generalmente en un segundo plano del cua­dro clínico.

Sin embargo, los pacientes pueden creer firmemente que están ejecutando determinadas acciones, cuando en realidad yacen quietos en la cama o se apoyan inmóviles contra la pared.

-En los estados de ensueño observamos que los pacientes hacen movimientos sin coordinación, casi como epilépticos, mientras ellos mismos creen estar luchando para defender sus vidas o tomando parte en alguna escena amorosa.

- En ciertas condiciones, creen que se los traslada de un lugar a otro; que se los arroja al aire o que están parados sobre la cabeza. Puede suceder también que los pacientes crean que uno de sus miembros se mueve, mientras que nada de eso se observa objetivamente.

-Un paranoide siente que se mueven su ca­beza y sus hombros, pero piensa que pertenecen a una persona aluci­nada.

- De un modo semejante, un paciente dice (526): "Cuando las voces mueven sus lenguas, lo siento en mi propia boca".

- Más rara­mente el paciente siente las palabras como movimientos de escritura, en o sobre sus manos (38, pág. 153).

-Las ideas delirantes relativas a los órganos del habla son las más comunes.

Los pacientes creen que están hablando, mientras que en realidad no lo hacen.

- Un paciente describe como cuerpos extraños dentro de su propia boca a las palabras alucinadas muscularmente.

(“chique nerveuse” de Dumont de Monteux)

Por supuesto, no se puede relacionar de inme­diato a las alucinaciones auditivas con las alucinaciones de los múscu­los de los órganos del habla. Sin embargo, las alucinaciones kinesté­sicas merecen verdaderamente un estudio más concienzudo. (Trabajos de Cramer)

-Entre las alucinaciones corporales esquizofrénicas, las sexuales son con mucho las más frecuentes y las más importantes.

Estos pacientes experimentan todos los goces y arrobamientos de las gratificaciones sexuales normales y anormales, pero más frecuentemente aún, toda práctica obscena y repugnante que pueda concebir la fantasía más extravagante.

-Los pacientes varones sienten que se les extrae el semen, y que se les provoca erecciones dolorosas. También se los vuelve im­potentes. Las mujeres son violadas y ultrajadas del modo más diabó­lico; se las obliga a copular con animales, etc., etc.

- A los varones se les corta, quema y retuerce los órganos genitales internos y externos. A menudo las sensaciones sexuales se ocultan, no sólo al observador sino al mismo paciente.

- Las mujeres desplazan con frecuencia, prin­cipalmente al pecho, dolores punzantes, calambres, o sensaciones simi­lares, mientras que puede establecerse mediante un prudente interro­gatorio, o mejor aún, dejando a la paciente hablar con libertad, que tales fenómenos están localizados realmente en los órganos genitales.

-No es raro comprobar que no se trata aquí meramente de un eufe­mismo, sino de un real desplazamiento de sensaciones genitales hacia otras partes del cuerpo, especialmente al corazón; en los hombres, a veces, a la nariz; en las mujeres, a la boca.

-En verdad, aun las "voces" genitales sufren esas migraciones.

-Un hebefrénico con un poderoso complejo de masturbación escuchó mucho tiempo a su pene, dicién­dole: "Canto de pájaro, canto de pájaro". Luego se escuchó a la voz inocuamente ubicada en la oreja derecha. Muy a menudo las alucinaciones sexuales disimulan su contenido. El sentirse electrolizada o quemada tiene habitualmente un sentido sexual.

-Una de nuestras pa­cientes se quejaba de que sentía en su cama los movimientos de caba­llitos de madera meciéndose. Un examen cuidadoso reveló que se tra­taba en realidad de sensaciones de coito, metamorfoseadas, inclusive para la misma paciente, en caballos de madera. En realidad, pese al significado simbólico de muchas de esas alucinaciones, la mayoría de ellas corresponde a verdaderas sensaciones y no son sólo simuladas por las expresiones metafóricas de los pacientes.

-El sentido figurado de algunas palabras se aplica con mucha mayor frecuencia en relación con las alucinaciones corporales que en las descripciones de alucinaciones de los otros sentidos. En algunos casos, la sensación de ser quemado no tiene ningún significado sexual. Cuando una pa­ciente dice que se siente "sofocada" hasta que pronuncia ciertas pala­bras, una indagación más atenta puede establecer que ésa es la expre­sión figurada de la compulsión a decir esas mismas palabras.

-Las alucinaciones corporales tienen una tendencia especial a apa­recer como alucinaciones-reflejas.

A menudo aparecen en la forma de abiertos ataques. Entonces dan la impresión de ser ataques catatónicos abortados. "Comienza en los pies como un entumecimiento, pasa por el cuerpo hasta los brazos, y pica; pasa al vientre y retumba; luego va al corazón, desgarra, tira, y luego sube a la cabeza, y entonces estoy completamente perdido." (transición a crisis catatónica).

Muy a menudo esos ataques son de carácter sexual.

Unos pocos pacientes admiten espontáneamente que los acompañan sensaciones sexuales, que pueden ser de naturaleza agra­dable o desagradable, según la ocasión. En otros casos podemos con­cluir que se trata de eso a partir de sugestiones disimuladas en las afirmaciones de los pacientes, o por otros indicios.

-Son comparativamente raras las alucinaciones visuales en un estado de conciencia lúcida

. Cuando ocurren en tal estado, pueden asumir el carácter de seudo-alucinaciones, en cuanto son reconocidas como alucinaciones. Con más frecuencia se le aparecen al paciente como "pin­turas" o "imágenes", pero no como objetos reales.

Los ejemplos siguientes provienen de pacientes crónicamente en­fermos, pero lúcidos. Entre las alucinaciones más frecuentes se hallan fenómenos tales como luces, niebla, oscuridad, etc.

-Una paciente ve ante sus ojos niebla y nubes, "que oscurecen su rostro y sus pensa­mientos". También se ven figuras geométricas.

-Un paciente ve cons­tantemente delante de él un par de ojos blancos, otro ve cabezas en torno suyo. Alrededor de él, en el aire, flotan personas, algunas de las cuales parecen alegres, mientras que otras lloran. "Ángeles, no más grandes que avispas", vuelan alrededor del paciente.

-Un hebefrénico ve aparecer manos, cuyos dueños permanecen invisibles. En torno a una paciente flotan fantasmas de distintos colores, y se deslizan dentro de ella por sus brazos o piernas.

-Otra ve a elefantes y otros animales, e inclusive a personas, pasando a través de su tronco.

- Una paciente ve a coches de dos pisos, multicolores, tirados por caballos, que pasan de derecha a izquierda bajo la piel de su abdomen, luego salen bajo su brazo derecho, y continúan su camino en la calle.

-Las visiones de animales no son muy frecuentes cuando el alcoholismo no es un codeterminante de los síntomas. Sin embargo, apa­recen con alguna frecuencia animales tales como serpientes, elefantes, caballos, perros, con connotaciones sexuales, aunque más a menudo son sentidos que vistos. Una paciente vio como sus huesos se conver­tían en un perro.

Aparte de los estados crepusculares agudos, rara vez se presentan en las alucinaciones escenas completas.

-Un hebe­frénico deprimido vio; en plena luz del día, a un rebaño de ovejas, sin su pastor, en un paisaje desconocido. Tres cadáveres yacían allí en ciertas posiciones, y al mismo tiempo se presentó en escena la madre del paciente para protegerlo. Se ven sábanas en la azotea de un veci­no; la casa del vecino se incendia; una serpiente se enrolla en la lám­para; un hombre es decapitado continuamente; personas -hombres y mujeres- se sientan en torno al fuego.

-Una joven catatónica ve cómo sus primos se pegan entre sí, para gran deleite de la paciente; luego se paran sobre sus cabezas. Sobre la cabeza del médico hay un grupo de gente; en la primera hilera están los buenos, en la fila de atrás los malos, entre ellos sus padres (a quienes la paciente tenía buenos mo­tivos para temer). Los cielos se abren; los ángeles, los santos, y el mismo Dios, se comunican con el paciente.

- Es muy común la apari­ción de terribles figuras infernales. Salteadores amenazan al paciente. A menudo se ven palabras, en todo tipo de inscripciones, y aun frases enteras. A veces la escritura aparece súbitamente, formulando alguna noción extravagante.

- Así, un paranoide ve de repente la palabra "ve­neno" en el aire, en el mismo momento en que su asistente le hace tomar la medicina.

- También pueden verse escritos pensamientos conscientes: El sermón que se está escuchando:

"Pensamientos hechos vi­sibles" (Halbey).

- La relación de las alucinaciones visuales con el medio ambiente real es muy variable.

A menudo las alucinaciones son simplemente adaptadas al contorno.

- Se ve a personas sobre la cabeza del médico; otras caminan por la habitación como personas reales.

- A veces el pa­ciente se sorprende por la divergencia de sus experiencias del curso ordinario de los hechos. Se tienen visiones en las que las personas se vuelven transparentes, mientras que detrás de ellas permanece visi­ble el medio ambiente real.

- Los contornos de los objetos pueden parecer especialmente nítidos o vagos. Por la noche, un paciente ve a un hombre y una mujer ante el bosque lejano, "tan claramente como si estuvieran recortados".

- Se "emiten" figuras hacia el paciente; desaparecen cuando él abre los ojos. Otras veces, sólo ve visiones con los ojos abiertos.

- En contraste con las "voces", sólo por excepción se concibe a las visiones como representantes de "toda la hueste de fan­tasmas". Entonces las imágenes visuales no sólo se mueven, sino que también producen ruidos y actúan.

-Las alucinaciones esquizofrénicas del gusto y del olfato no tienen características especiales.

- Los pacientes gustan el esperma, sangre, excrementos, y toda clase de venenos, en sus alimentos.

- Se percibe gusto a jabón en los tallarines; a grasa en el café. Se les arroja a los pacien­tes algo en forma de polvo, y con gusto amargo.

- Se les introduce en la boca feos olores y venenos, de modo que no tienen otro recurso que llenársela con lana o trapos, hasta que se ponen azules. "La carne hiede como si se hubiera aplastado sobre ella un huevo."

- La habita­ción huele a cadáveres, a cloroformo, a alquitrán, a "sudor de serpien­tes". La cama huele mal; ha sido impregnada con cebolla y tabaco.

- Un paciente huele su propia masturbación.

-En los estados de éxtasis, aparecen toda clase de olores agradables.

- Una paciente percibe en su boca y olfato un sabor celestial cuando asiste al servicio de cierto ministro.

-Las alucinaciones táctiles son raras, y cuando aparecen son bas­tante vagas, especialmente si se las compara con las que acompañan al delirium tremens.

Ocasionalmente se sienten reptar sobre el cuerpo de los pacientes a pequeños animales, particularmente serpientes. Una paciente yace "en una cama de hormigas o víboras".

También se toman o se arrojan objetos alucinatorios. (Ver excelente texto de Kraepelin sobre alucinaciones táctiles)

-Las ilusiones de los sentidos inferiores no se distinguen con certe­za de las alucinaciones, y no las discutiremos en este lugar.

-De impor­tancia mucho mayor son las ilusiones auditivas.

-Todo lo que puede ser percibido alucinatoriamente puede aparecer también como una ilusión. En general, todo ruido y todo sonido capaz de estimular el nervio acústico pueden originar ilusiones.

- Es especialmente impor­tante observar que la palabra hablada puede también ser mal interpretada ilusoriamente, muy a menudo.

- El paciente puede inter­pretar en el sentido de sus ideas delirantes las más casuales observa­ciones, saludos, o conversaciones con otros pacientes. Ocasionalmen­te, se altera solamente la localización de una percepción.

- Así, un pa­ciente escucha la conversación real de un vecino como viniendo de su propio pecho.

-Las ilusiones visuales asumen la mayor importancia.

-Sólo se puede esperar desempeñarse apropiadamente en el medio ambiente si se lo comprende visualmente en cierta medida.

- Es relativamente raro en la esquizofrenia un paciente completamente delirante, que ve alucinato­riamente a todo su contorno y lo sustituye por sus propias imagina­ciones.

-A la larga, un paciente todavía capaz de actuar no puede mantener las alucinaciones visuales, sino sólo las ilusiones, y de éstas sólo las que lleguen a algún compromiso con la realidad.

-Por medio de sus ilusiones, el paciente puede ver palacios o prisioneros en lugar de la sala del hospital. Puede inclusive aferrarse a esta clase de ilu­sión sin consecuencias serias. Pero si ve una puerta en lugar de una ventana, corre el riesgo de quebrarse el cuello en una caída.

-Un paciente ve todo de color rojo; otro lo ve todo blanco.

- El asistente parece ser un negro; las luces de la calle, parecen el ojo de un fantasma. Los pocillos de café comienzan a saltar.

-Un individuo le ve a todo el mundo dos cabezas; otro ve duplicados todos los obje­tos pequeños, tales como llaves, dedos; una paciente encuentra en cada página de la Biblia el nombre del médico a quien ha transferido su amor.

-Un paciente apalea a otro por haberse parado frente a una ventana, impidiéndole leer las palabras muy importantes que formaban los barrotes de hierro, Los médicos aparecen como diablos. Todos los que están cerca parecen blancos y bailan; cada noche aparecen figuras diferentes. Aparecen dos hombres con largas camisas; el paciente hace señas a uno de ellos. Resulta ser una mujer, la paciente H.

-Los com­pañeros de sala cambian la cara cada vez que se los mira. Los hom­bres y los objetos pueden cambiar de tamaño, principalmente apare­ciendo más grandes que lo normal, o bien se hacen más y más grandes ante los mismos ojos del paciente, de una manera aterrorizadora. Los objetos también se pueden empequeñecer, pero esto es más raro.

-Un catatónico veía a las personas al revés, sobre sus cabezas. (fenómenos de falsa identificación, metamorfosis, macropsias, micropsias, discromatopsias no orgánicas)

-Con frecuencia, hay simplemente una sensación de "extrañeza".

¡¡ Todo parece ser diferente de lo que solía ser. ¡¡

El mundo, los árboles, se alejan. Las mangas del saco parecen mucho más largas, el pelo del abrigo de piel tiene un color distinto.

- Un obrero de fábrica ve un saltamontes y queda muy trastornado y excitado por la visión de ese muy extraño y desconocido animal.

- A un hebefrénico le parece que los granjeros en el campo no trabajan realmente, sino que se limitan a hacer los gestos

(Vivencias psicóticas de “como sí”, de irrealidad, de falsificación del entorno, tipo: “actúan delante de mí, hacen teatro”,…propias de estados disociativos y esquizofrenias)

-Las combinaciones de alucinaciones e ilusiones de los distintos sentidos aparecen con gran regularidad en los estados crepusculares y en los de aguda excitación alucinatoria.

-Los pacientes creen estar en determinado lugar; están en la cueva de un salteador.

-Los asistentes son asaltantes y asesinos que intentan torturarlos. Las camas son instrumentos de tortura.

-Todo lo que los pacientes perciben corresponde a estas imaginaciones; creen estar en el cielo y ven, oyen, sienten y gustan todas las delicias del Paraíso.

-Sin embargo, aun en los pacien­tes alucinantes comparativamente lúcidos, estas combinaciones de alu­cinaciones, ilusiones e ideas delirantes no son de ningún modo raras, en particular las combinaciones de perturbaciones de los dos sentidos principales, el auditivo y el de las sensaciones corporales.

-Los pacien­tes escuchan discusiones y planes encaminados a torturarlos, y también sienten las consecuencias en sus cuerpos.

A menudo, aun en pacientes sosegados, todos los sentidos pueden verse implicados a un mismo tiempo.

Un paranoide, que siempre fue capaz de trabajar, proporcionó la siguiente descripción.

"Sentía que su occipucio era movible como si pudiera hacerla oscilar, abierto como una cartera. Sentía que se le había movido la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda. Veía cabezas por todas partes, pequeñas, grandes, móviles, inmóviles; algu­nas negras, rojizas o transparentes, algunas opacas. Percibía en general olores desagradables, gasolina, amoníaco, los malos olores de la boca y los oídos. Se quejaba de un gusto que era como "la decepción y la cólera" (esto es, amargo).

....Mientras leía, escuchaba comentarios acerca de la ortografía. Escuchaba palabras provenientes de un trozo de ma­dera que se estaba aserrando; sentía algo que le colgaba de la cabeza, quizás una papera' acuosa. Un lado de su pecho sobresalía.

......Algo se movía en su garganta. Le dolía 'la cintura. Sentía que un hueso se le salía de la pierna, y lo veía, mientras se bañaba, con colores de acua­rela ("water-colors"). Había un cuerpo extraño en su escroto. Su pene estaba viscoso e hinchado..... Partían voces de su laringe, y se movían hacia la parte posterior de su cabeza. Le deformaban la cabeza apre­tándola; retorcían su boca y ojos.

......Percibía una voz saliendo del agu­jero izquierdo de su nariz. Era controlado por voces, cosa que "era estimulante, pero ya debería haber terminado".

-La producción de las alucinaciones:

-Como en otras enfermedades, también en la esquizofrenia es más probable, que se produzcan aluci­naciones cuando los pacientes son abandonados a sí mismos.

- La distracción las reduce, la soledad y el silencio de la habitación las favorecen.

-La oscuridad multiplica las visiones, pero la diferencia entre la noche y el día que comprobamos en los casos alcohólicos, seniles y febriles, no es tan pronunciada en esta enfermedad.

- No obstante, la regla tiene numerosas excepciones. Algunos pacientes se ven más perturbados por sus voces precisamente cuando están trabajando. Un es­tado de irritación en cualquier órgano, inflamaciones, un estómago excesivamente cargado, la tensión intestinal, las secreciones bronquia­les, puede provocar alucinaciones corporales.

- También los ruidos reales pueden ayudar a producir las "voces", que en la mayoría de los casos no pueden ser consideradas ilusiones.

-Los pacientes se tapan los oídos, no sólo para escuchar las voces mejor, sino también, a la inversa, para no escucharlas; La estimulación eléctrica del nervio acús­tico puede provocar las "voces". La estimulación eléctrica de la ca­beza puede también hacerlas cesar.

Aun factores accidentales pueden influir sobre las alucinaciones e ilusiones.

- A menudo los pacientes sólo consiguen paz en la medida en que no se presenten ciertas condiciones que ellos estiman esenciales.

- Un paranoide se sorprendía mucho de que se consiguiera hacer hablar a los otros pacientes acerca de él, aun cuando éstos no abrían los labios. Si en su vecindad no había ningún otro paciente, no escu­chaba voces.

-Una paciente escuchaba mejor las voces, localizadas en su corazón, cuando ponía las manos sobre él.

-Muchos pueden detener las voces por medio de toda clase de ritos y ceremoniales mágicos, o diciendo cosas como: " ¡ Oh, sí, así es!" Algunas veces ayuda ponerse a gritar o hablar.

Con mucha frecuencia comienzan las alucinaciones cuando aparece en el lugar de la escena la persona involucrada en las ideas delirantes.

-Muchos pacientes escuchan sus "voces" o se sienten "electrizados", sofocados, etc., en el preciso momento en que el médico entra en la sala. Sienten en su pecho a la llave girando en la cerra­dura. Se sienten "tejidos" o "engullidos" cuando alguien cerca de ellos teje o come. La aparición de cierto asistente les quita la respi­ración.

-Las alucinaciones son estimuladas asimismo por otro órgano sensorial (alucinaciones reflejas).

-Una paciente tenía alucinaciones olfativas cuando era sometida a ciertas impresiones visuales.

-Una de las pacientes de Pfister, mientras era alimentada por una sonda, escuchó decir que el tubo acababa de ser usado para irrigar la vagina de una paciente desaseada. Un catatónico percibía el hedor de un cadáver cada vez que veía a alguien ponerse pálido.

Mientras una paciente cortaba la carne en su plato, una de sus vecinas creyó que la estaba cortando a ella, sintió dolor y se desmayó. Aun el "nombrar" alucinatorio puede ser concebido como una especie de alu­cinación refleja. Siempre que uno de nuestros pacientes ve un barco, oye también "El barco, el barco".

-En cierto sentido, muchas de las alucinaciones esquizofrénicas de­penden de la voluntad.

Es cierto que es muy raro que el paciente pueda ver o escuchar, arbitrariamente, lo que desea.

-Por otro lado, muy a menudo las voces revelan información acerca de complejos muy definidos del paciente.

Los pacientes mantienen una especie de con­versación con las voces, o se dirigen a ellas, cuando no pueden con­testar una pregunta del médico. Si se concentra la atención en las voces (o, por lo menos, si se la aparta de otras cosas), se las escu­chará mejor.

-Sin embargo, a menudo se apoderan del paciente en medio de otros pensamientos.

-Puede suceder que el darse cuenta de ella obstruya la alucinación.

-En general, sin embargo, las alucinaciones atraen la atención sobre sí. O para decirlo de otro modo, el proceso patológico consiste no sólo de la pseudo percepción propiamente dicha (alucinación), sino también de la dirección de la atención hacia ella.

-De modo que es siempre un signo de mejoría el que los pacientes sean capaces de "asumir el control" de las alucinaciones; esto es, que pue­dan apartar su atención de la alucinación.

-Sólo por excepción se la puede suprimir por completo.

- Un paranoide que experimentaba una "sensación de momificarse" (sensación seca de entumecimiento) que comenzaba en los pies y se elevaba hasta la cabeza, fue capaz por lo menos de detenerla al nivel del pecho. (nos dice Bleuler en su texto)

-Todas las influencias internas y externas que en general agravan la enfermedad, actúan como "agents provoca­teurs" de las alucinaciones: emociones desagradables, en particular las excitaciones, el alcohol, las exacerbaciones del proceso patológico, etc.

En dos casos he observado que las alucinaciones auditivas apare­cían solamente cuando los pacientes estaban recostados.

Brierre de Boismont menciona un caso en el cual la inclinación de la cabeza provocaba las voces .

El uso moderado o inmoderado del alcohol provocará a menudo alucinaciones de toda clase.

-En los esquizofrénicos, las cuatro características principales de las alucinaciones: la intensidad, la claridad, la proyección y el valor de realidad, son enteramente independientes entre sí.

Cada una de ellas puede variar dentro de límites máximos sin afectar a las demás.

-Intensidad.

Casi cualquier cosa puede ser percibida alucinatoria­mente. ¿o todo puede ser alucinado?.

- la intensidad puede variar desde el más leve murmullo a la voz atronadora más espantosa.

-desde sensaciones corporales ligeramen­te anormales a la más intolerable sensación de ser cortado en pedazos, quemado o electrocutado; desde la bruma más delicada hasta una luz cegadora.

- La intensidad no tiene necesariamente relación con la atención obsesiva que prestan los pacientes a las alucinaciones, aunque cuando éstas son intensas, "ceteris paribus", atraerán la atención más fácilmente.

-Sin embargo, a veces el susurro más suave e incompren­sible, preocupará más al paciente que el más fuerte grito alucinato­rio.

- En todo caso, la intensidad, la atención obsesiva, la claridad y la proyección al exterior, tienen la característica común de aumentar o decrecer con frecuencia según las oscilaciones de la enfermedad.

-Claridad. A veces todas las percepciones son de una claridad y viveza imponentes.

-También sucede que los pacientes oigan sólo un crujido o un murmullo confuso; o verán algo nebuloso, formas vagas, que ellos designarán, más o menos inconscientemente, como figuras específicas.

- Una paciente no podía comprender una sola palabra de las que proferían las voces, pero de ese sonido confuso entendió que se la iba a matar. Dos pacientes de Pfersdorff (560, pág. 742) oían insultos en francés, aunque no entendían ese idioma.

"No se com­prende claramente a las mismas palabras, pero sí el sentido" .

Así, con frecuencia los pacientes no nos dicen literalmente lo qué han escuchado, sino que se expresan más bien por medio de frases generales.

"Los, vecinos están llenos de odio y envidia hacia mí." "Hubo mofas y burlas públicas."

-El paciente percibe "un repug­nante olor a víboras". Ante la objeción de que no sabía siquiera cuál era el olor de una víbora, contesta: "También podría decirse mor­fina". Tal vaguedad no perturba en absoluto al efecto subjetivo de la experiencia alucinatoria.

Los pacientes creen en sus interpretaciones, que ellos toman por percepciones.

Proyección de las alucinaciones según el paciente:

Mu­chas alucinaciones son proyectadas al exterior exactamente como las percepciones reales, y no se las puede distinguir subjetivamente de ellas.

-Las alucinaciones de las sensaciones orgánicas ocupan aparente­mente una posición muy especial.

- Para estas alucinaciones, el cuerpo se convierte en el mundo exterior. Por lo general, es posible distin­guirlas con bastante facilidad de las simples parestesias que aparecen en otras enfermedades, porque son paralelas en todos los aspectos a las alucinaciones de los demás sentidos. Las alucinaciones no son con­sideradas como sensaciones que indican alguna anormalidad en el cuerpo.

-El paciente alucinado no siente un dolor punzante o quemante, sino que lo están apuñalando o quemando. De modo que por lo menos el factor causal es proyectado totalmente al exterior.

- En el caso de las alucinaciones sensoriales combinadas, estas sensaciones constituyen un elemento equivalente a todos los otros componentes de la alucinación.

Por otra parte, muchos pacientes distinguen entre lo que real­mente ven y escuchan y lo que se les "impone". No obstante, aun ellos se inclinan a atribuir realidad, con frecuencia, al contenido de sus alucinaciones. Es muy común que estos pacientes, aunque hagan tal distinción, consideren a muchos otros tipos de alucinaciones como percepciones sensoriales reales.

Además, se registra toda la variedad posible de transiciones entre las imágenes normales y las alucinaciones sensoriales de la mayor claridad.

-Aunque las alucinaciones auditivas son motivo de gran preocupa­ción, aun los pacientes más inteligentes no están siempre seguros de escu­char realmente voces o de verse simplemente obligados a pensarlas.

Son "esos vívidos pensamientos" los que son llamados "voces" por los pacientes.

Otras veces se trata de "pensamientos audibles" o de "voces sin sonido".

Estas dos expresiones quizá quieran decir lo mismo, y aluden ciertamente a fenómenos estrechamente relacionados.

- Uno de nuestros esquizofrénicos sostenía que no oía realmente palabras, sino que sentía como si su propia voz las pronunciara (transición a las alucinaciones de las sensaciones musculares de los órganos del len­guaje), y sin embargo las voces le parecían "más fuertes" cuando efec­tuaba algún esfuerzo corporal.

-Otro paciente ya, no sentía verdaderas voces, sino "sólo ciertos objetos peculiares en los labios". Otro las escuchaba a veces "en su memoria", y otras veces "detrás de las ore­jas".

-El paciente de Koeppe acentuó muy enfáticamente la indepen­dencia de las sensaciones reales:

"Podría ser sordo como una piedra, y sin embargo escucharía las voces".

-A veces les parece a los pacientes "como si escucharan algo", lo que no les impide abrir la ventana un centenar de veces por día o hacer un viaje especial para arrojarse en el Rhin, obedeciendo a tales indicaciones.

Este último paciente des­cribía sus sensaciones: "Era como si alguien me apuntara con el dedo y me dijera, ¡ Ve y ahógate ¡.

Es como si nos estuviéramos hablando mutuamente. No lo escucho en mis oídos, siento la sensación en el pecho. Sin embargo, me parece escuchar algún sonido." A veces tro­pezamos con alguna expresión muy notable: las voces "se me aparecían como si mis oídos las exhalaran", o como si "alguien hablara dentro de mis oídos".

Parecería que tales pacientes tienen la sensación de que las voces vienen desde adentro de ellos.

Un paciente manifestó que se le había hablado desde "afuera" al oído. Para escuchar eso, "había tenido que adoptar una posición especial en relación con el oído". El mismo paciente "también sentía una contracción en sus piernas".

Durante el examen clínico, la pierna le decía: "quédate ca­llado, o algo por el estilo". De modo que parecería aquí que la sacu­dida en la pierna' provocaba el pensamiento (¿o lo expresaba?) de que sería mejor callarse.

El paciente creía escucharlo en la pierna. Sin embargo, el contenido acústico era tan vago, que el paciente no podía decir cuáles eran las palabras que expresaban esa idea.

Los fonemas pueden acercarse más a las percepciones reales en la medida en que "no son voces reales, sino sólo reproducciones de las voces de parientes muertos".

Estos ejemplos están lejos de agotar los posibles matices de la proyección de las alucinaciones auditivas.

En general, los pacientes distinguen dos clases principales: las voces que llegan desde el exte­rior, como las ordinarias, y las que son proyectadas dentro de sus propios cuerpos, que casi no tienen ningún componente sensorial, y son designadas por lo común como voces interiores (Baillarger: aluci­naciones psíquicas).

Por consiguiente, estas últimas son menos alucinaciones de per­cepciones que, alucinaciones de ideas. El proceso patológico de estos fenómenos fronterizos está relacionado más estrechamente con la idea­ción que con la percepción

-Hay relativamente pocas gradaciones en las proyecciones de las alucinaciones visuales.

En general, aquí los pacientes reconocen lo anormal con más facilidad que en los fonemas.

-Ven a enteros regi­mientos "delante de sus ojos"; conocidos vivientes flotan en el aire, "parecidos a los reales".

- Las visiones son "como sombras", "como una ilusión". Toda clase de cosas son "producidas" durante la noche para el paciente.

- Por ejemplo, una catatónica "vio a todo cubierto por serpientes verdes". Pero no las había visto realmente: sólo le pareció "como si ellas estuvieran allí".

-Las visiones pueden originarse también en los órganos de los sentidos, como en el siguiente relato de una joven:

"Figúrate, papá, me he convertido en un niño prodigio. De mis hermosos ojos azules salen muchas cosas, por ejemplo, sábanas, almohadas suavemente planchadas, acolchados de blandas plumas (blancas o de color), camas, cómodas, canastas, tilo, medias de todos los colores, vestidos, desde los más sencillos hasta los más elegantes; y finalmente, salen volando personas, no desnudas, afortunadamente, sino completamente vestidas ... "

-En el caso de las alucinaciones del olfato, el gusto y el tacto, las diferencias en la proyección se hacen todavía menos precisas. Sin em­bargo, aun en tales casos comprobamos todo tipo de formas de transición desde la imagen hasta la percepción ..

Las alucinaciones "extra-campine" muestran una localización muy peculiar, que hasta el momento sólo ha sido observada con algún grado de certeza en la esfera visual, en cuanto respecta a los esqui­tofrénicos. (Éstas son alucinaciones o visiones fuera del campo visual.)

Un inteligente hebefrénico, mientras le estábamos hablando, vio súbitamente al diablo parado detrás de él, y fue algo tan claro y vivo que nos lo pudo describir. En respuesta a nuestras objeciones, dijo que simplemente tenía el don de ver a través de la nuca lo que estaba detrás de él. Cuando nos oyó hablar de "imaginaciones", protestó vehementemente, diciendo que no se trataba de imaginaciones sino de una verdadera aptitud para ver tales cosas.

- El pa­ciente ve paisajes enteros y cosas por el estilo. En verdad, muchos pacientes no pueden escapar a sus espantosas visiones, aunque las últimas no alteren su localización en el espacio.

- Los pacientes tratan de darles la espalda; se meten debajo del colchón, pero siguen percibiendo la horrible visión delante de la ventana. Otros no parecen considerar como fuera de lo normal a su desusada capacidad visual.

- Debe considerase que se trata ciertamente de una alucinación "extra-campine" cuando .......el paciente ve a través del piso, que se da cuenta de que es opaco, a rostros que le hacen muecas. Debe tratarse de una transición desde las simples imaginaciones a las alucinaciones extra-campine del olfato cuando un paciente "siente" (no huele) detrás de su cabeza que emana de él un olor peculiar.

- La localización de las alucinaciones respecto a otras personas es un efecto parcial de la transitividad.

Muchos esquizofrénicos no sólo creen que todos los que los rodean pueden escuchar las "voces" tan bien como ellos, sino que piensan también que inclusive las personas alejadas pueden percibirlas.

De aquí sólo hay un corto paso a las alucinaciones transitivas, en las que el paciente supone que una tercera persona puede oír las voces, mientras que él mismo recibe la información de una manera misteriosa.

(Séglas denominó "echo de la pensée" al fenómeno en que los pacientes creen que otras personas escuchan sus pensamientos.)

A menudo el paciente "impone los pen­samientos sobre una tercera persona", en cuanto cree que pueden pen­sar arbitrariamente alguna cosa que esa persona debe oír.

En la esfera visual tenemos el mismo caso cuando el asistente debe "ver" algo que el paciente está pensando. Este fenómeno mues­tra una transición gradual a la noción, muy extendida entre los esqui­zofrénicos, de que todo el mundo conoce sus pensamientos.

- Valor de realidad de las alucinaciones según el paciente.

En su mayoría, el valor de realidad de las alucinaciones es tan grande como el de las percepciones reales, o aún mayor.

¡¡ Cada vez que la realidad y las alucinaciones entran en conflicto, son habitual­mente las últimas las consideradas reales ¡¡. .

Si se pone en duda la reali­dad de las alucinaciones del paciente, obtenemos por lo general la siguiente respuesta:

"Si ésa no es una voz real, también podría decir que tampoco usted me está hablando realmente ahora".

Cuando los pacientes distinguen a las voces de lo que la persona sana llama reali­dad, es habitualmente por medio de características que no tienen nada que ver con la proyección normal: un cierto tipo de contenido, un lugar de origen desusado, la invisibilidad del que emite las voces, y puntos semejantes, indican al paciente que está frente a algo fuera de lo común.

-Tampoco se reconoce como tales, por lo general, a las alucinaciones del gusto y del olfato; mientras que las alucinaciones visuales, que chocan constantemente con las imágenes visuales reales, son fácilmente apreciadas como algo extraordinario.

-Esto no significa, empero, que se las reconozca como alucinaciones sensoriales. Un fotó­grafo parece mostrar al paciente "imágenes que no están, propiamen­te hablando, en el aquí y ahora", tales como ángeles, Dios, etc. No obstante, insistirá en que realmente ha visto al Cielo a través de un vidrio. Ésta es la situación corriente.

-Las voces son conversaciones de otras personas, aunque se originen en los propios oídos.

- Un paciente explicaba el origen de los fonemas como análogo al del sonido que escuchamos cuando ponemos una concha sobre el oído; sin embargo, creía en la realidad de lo que escuchaba. En los estados crepusculares o de agitación, sólo raramente se aprecian las más crudas contradicciones con la realidad.

Aun las alucinaciones visuales son adaptadas interpretativamente a la ilusión, o bien los pacientes viven en dos mundos visuales distintos, sin ponerlos en relación mutua.

En la esfera visual, están entre las más frecuentes las "verdaderas" Pseudo-alucinaciones de Kandinsky.

Éstas son visiones claras, y proyec­tadas completamente al exterior, pero que el paciente reconoce como alucinaciones. Se las distingue de las ordinarias alucinaciones por la actitud crítica del paciente hacia ellas, más bien que por, alguna pro­piedad especial de la experiencia sensorial, parecen ocurrir con menor frecuencia, en los esquizofrénicos, que los otros tipos de alucinación

En este lugar podemos mencionar también a las alucinaciones ne­gativas (la "anestesia sistemática" de Lowenfeld).

Parecen ser raras, salvo que se incluya al factor mencionado como "obstrucción", a saber, al fenómeno en el cual el paciente repentinamente deja de ser o de escuchar lo que sucede en torno suyo, trátese de incidentes definidos o de todo lo que acontece a su alrededor.

Uno de los pacientes de Jorger (p. 52) se creía constantemente postergado por el asistente en el reparto de la comida. Entonces rezó y vio que su porción de carne se agrandaba más y más, mientras que las porciones de los demás se empequeñecían hasta que no quedó nada en sus platos. Schreber cuenta que observó más de una vez a su asis­tente "esfumarse" en plena luz del día, esto es, que lo vio desaparecer gradualmente hasta que su lecho quedaba vacío. Según la descripción, esta era una alucinación negativa, o quizás la desaparición de un asis­tente positivamente alucinatorio. (Fantástico)

- La concepción o atribución subjetiva de las alucinaciones es muy variable.

Por lo común, los pacientes atribuyen las voces a personas que hablan o a aparatos; las visiones, a personas reales o a "imágenes proyectadas"; las alucinaciones del gusto y del olfato a la contaminación del aire o de los alimentos; y las alucinaciones corporales a influencias físicas o químicas.

- En algunos casos los pacientes reconocen el carácter patológico de sus alucinaciones; en particular, muchos pacientes se dan cuenta, más o menos, de la relación que ellas tienen con (o de su derivación de) los propios pensamientos.

Ellos "no tienen voces, sino sólo pensamientos que las demás per­sonas no tienen"; o "en lugar de pensamientos, tienen voces; de repente todos sus pensamientos se convierten en voces". "Las voces son distintas de las habladas, parecen más bien pensadas’.

- Otro paciente, que había escuchado la voz de Jesucristo, se expresaba de esta manera:

"Cuando una persona está colmada con el Espíritu de Dios, entonces sabe muy bien lo que tiene que hacer. No se trata de una simple voz, exactamente; es más bien - (obstrucción) -a través del Espíritu. Uno realmente no lo nota; y tampoco puede describirlo. Sin embargo, siento al Espíritu aquí, en mi corazón. Luego sube hasta el cerebro, y entonces uno lo llama pensamientos. Cuando está en el cora­zón, uno lo llama planes, imágenes, ideas, que se pueden llevar a cabo."

- Respecto a la manera como surgen las alucinaciones, los pacientes tienen toda clase de nociones.

El asunto es muy simple cuando, como es habitual, se las atribuye a personas o aparatos en el mundo exterior.

En ese caso, hay gente en el mismo cuarto, detrás de las puertas, en corre­dores secretos dentro de las paredes, en el altillo, en un sótano inaccesi­ble; o bien se ha colocado en esos mismos sitios a los más diabólicos y modernos aparatos técnicos que nunca se haya inventado, que se utilizan para hablar a distancia, para nombrar, para proyectar imágenes, para electrocutar.

Una paciente oía a personas que bajaban a la bodega y le robaban cosas, por medio de un "aero-teléfono”, el invento más re­ciente

A menudo no se recurre a tales explicaciones. Los pacientes escu­charán las voces de personas ausentes sin pensar siquiera en la extra­ñeza del fenómeno: "Después de todo, las voces podrían estar aquí".

A otro paciente lo sorprendía solamente el tener que hablar tan fuerte para ser escuchado por sus parientes (ausentes), mientras que él podía oírlos a ellos aun cuando hablaban muy despacio. Otros tie­nen "oídos tan finos" que pueden escuchar a gente hablando en todo su alrededor. Siempre que una paciente leía algo acerca de hombres famosos, podía luego verlos, por un especial don de Dios.

-"Todos tienen algún talento o don especial. Yo tengo el de poder escuchar cosas". Esta misma paciente también "oía" imágenes; esto es, designaba a sus visiones con la expresión acústica, más familiar.

A otra paciente le "soplaron" en un oído la noticia de la muerte de su esposo. Las voces fueron tomadas de la mente de un amigo y transmitidas a la paciente en la institución donde se encontraba.

Otro paciente tenía voces que pertenecían a otras personas, que hablaban por medio de él, utilizando su garganta y pecho.

Ziehen (840, pág. 34) descubrió en una paciente una idea muy extraña. Ella creía que, ahora que estaba enferma, el zumbido en los oídos del que padecía ya antes de la enfermedad, "había sido contaminado por las voces”

- A uno de nuestros hebefrénicos le adivinaban los pensamientos aún antes de que tuviera oportunidad de hablar.

También tenía un cierto poder de atracción, por el cual atraía a otros hacia sí, y era también atraído por ellos. Si pensaba acerca de algún asunto, de in­mediato "atraía" una respuesta o bien "atraía" a las voces. El pan le decía quién lo había horneado. Esto se debía a un "fluido nervioso" que todo el mundo tiene en las manos. Se lo transfiere a los objetos, y de ese modo él obtenía sus respuestas.

Otros podían oír cosas por medio de una "tensión nerviosa"; o bien "escuchaban por perspecti­va". Se escucha con bastante frecuencia a tales frases, que son designaciones originales más bien que explicaciones. "La máquina parlante marcha todo el tiempo". El paciente está "convertido en conductor del sonido". Está "en guerra". Las últimas dos expresiones designan alucinaciones de todos los sentidos.

-"Usted sabe más que yo de esas cosas". También sucede que los pa­cientes encuentran “'demasiado estúpido" dar información acerca de asuntos que en su opinión el que interroga conoce mejor que ellos mismos. En realidad, el mismo interrogante puede haber producido todo. Sin embargo, hay todavía otros obstáculos.

-A veces; parece como si los pacientes se sintieran turbados y no quisieran hablar por temor.

A menudo admiten abiertamente que tienen miedo de revelar sus experiencias porque serán consideradas patológicas, y a ellos mismos los juzga­rán "locos". Un paciente puede dar en seguida una contestación quizá no muy clara.

Ante la pregunta "¿Qué dicen las voces?", adoptará súbitamente una distinta expresión facial, bajará la cabeza, y moverá su silla hacia atrás y adelante, como si se estuviera debatiendo bajo una intensa presión. "No diré nada acerca de las voces, sobre esas cosas no se debe hablar".

-A veces, la resistencia a hablar acerca de las voces es evidentemente de naturaleza sexual.

Especialmente las mujeres actúan púdicamente cuando se les interroga acerca de alucinaciones que para el observador inexperto, así como para las mismas pacientes, no tienen nada de sexuales.

-Pese a todo esto, es verdad que muchos pacientes pueden dar sólo una información inadecuada acerca de sus Alucinaciones, o bien no pueden dar ninguna.

- Los pacientes más viejos se dan cuenta muchas veces de que las alucinaciones se escapan de su memoria. “Cuando las voces me abandonan, ya nos sé nada acerca de ellas. Sólo puedo decir que las oigo realmente. Las voces son tan efímeras,…”.

-Un paciente insulta a las voces, muy excitado; están diciendo cosas que él ni se atreve a pensar. Muy a menudo, la introducción a una indagación respecto a las alucinaciones se produce aproximadamente así:

“¿Qué dicen las voces?”. “Nada”. “Le hacen reproches”. “Sí”.

-Aparición y transformación de las alucinaciones.

-En algunos casos, las alucinaciones se deslizan dentro de la conciencia del paciente casi sin ser advertidas.

Ciertos pensamientos se hacen más vividos hasta que asumen su carácter sensorial; o todo comienza con un susurro muy suave y vago, que al principio apenas se nota. Una paciente siente que sus pensamientos se dividen: "Comienzan a hablar fuerte, como si fuera dentro del cerebro".

-En casos raros, las alucinaciones aparecen primero en el sueño ordinario; luego en el estado hipnagógico; y luego, finalmente, en el estado de plena vigi­lia.

-A menudo, sin embargo, el paciente es sorprendido desde el principio por llamados audibles aislados, que ejercen un efecto pode­roso sobre su estado mental.

-Así como vienen pueden desaparecer, para reaparecer más tarde o más temprano. -En los estados agudos de agita­ción de todos los tipos, las alucinaciones son frecuentes, pero del mis­mo modo que las ideas delirantes, pueden sobrevivir al episodio agudo. A menudo vienen y se van según las variaciones del estado de ánimo o las oscilaciones de la enfermedad.

-Pueden aparecer y desaparecer de acuerdo con las ocupaciones, el domicilio, las personas circundantes, etc.

-Muchos pacientes no disfrutan durante décadas de un solo momento de vigilia libre de alucinaciones.

El contenido especial puede estar determinado por circunstancias accidentales. Un paranoide se peleó con alguien, al comienzo de su enfermedad. Los insultos proferidos durante el altercado persistieron durante muchos años como alucina­ciones. En general, las alucinaciones esquizofrénicas son muy propen­sas a estereotiparse. Las complejas se vuelven simples.

-Finalmente, pueden quedar reducidas a una sola palabra o a un sonido inarticu­lado que confirma las ideas delirantes del paciente.

-Las actitudes hacia las alucinaciones exhiben la mayor variabili­dad.

-Muchos pacientes, en particular durante las fases agudas, reaccionan ante ellas como si fueran reales, y en consecuencia parecen estar, exteriormente, totalmente "alienados".

-Hay algunos pacientes que no parecen interesarse por ellas, sea por astuto dominio de sí mismos o por mera indiferencia.

-A menudo el paciente lucha, no sólo contra el contenido de las alucinaciones, sino contra sus irrupciones dentro de su personalidad.

-Los pacientes pueden descubrir y emplear defensas que varían desde medidas aparentemente razonables (como taparse los oídos) hasta algunas que apenas pueden ser comprendidas por las personas normales, incluyendo las más absurdas bufonadas y exorcismos cabalísticos.

-Otros se abandonan a sus alucinaciones, en parte como desahogo de su hostilidad, y en parte porque ellas son evidentemente placenteras ("¡Doctor, he tenido sue­ños tan lindos!").

-A menudo el parcial desdoblamiento de la psique le permite al paciente disfrutar, durante el período de alucinación, de un contacto centrípeto y centrífugo normal con el mundo exterior (se cita la psicopatológica del libro de Lange - Bostroem)

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- Eugen Bleuler's Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias ...

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Paul Eugen Bleuler and the origin of the term schizophrenia - NCBI

The Burgholzli Hospital: Its history and legacy

-J.M Álvarez. La invención de las enfermedades mentales. Capítulo IV: La esquizofrenia: cinco visiones sobre el desagarramiento de la identidad (Bleuler, Ballet, Chaslain, Clerambault y Freud). Editorial Gredos. 2008.

-"Demencia precoz: el grupo de las esquizofrenias". Bleuler Eugen. Ediciones Hormé. Ed. Lumen. Argentina. 2ª edición 1989

¡ Gracias E. Bleuler¡ ¡¡ esto no está en el DSM-IV ¡¡

Forma de contactar con el organizador:

Carta a: Dr. J. L. Día Sahún.. “Seminario de Psicopatología descriptiva y fenomenología”

Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Psiquiatría

Paseo Isabel La Católica 1-3. 5.009 Zaragoza.

Tf: 976 76 55 00. FAX: 976 76 56 12.

jldiasahun@gmail.com